經橈骨莖突月骨周圍背側脫位（TDPFD）是一種高能量損傷，臨床罕見，常因對各型腕骨脫位的正確認識不足與鑒別診斷不清楚而誤診。我科收治1例被外院誤診為左月骨脫位的TDPFD病人，行“經左橈骨莖突月骨周圍背側脫位切開復位克氏針內固定+舟月背側骨間韌帶修補縫合術+橈骨遠端閉合復位螺釘內固定術+石膏外固定術”后取得滿意療效。本文旨在通過文獻復習分析該病機制、掌握診斷方法和漏診、誤診原因，并通過案例分享治療經驗。
資料與方法
一般資料 病人，男，54歲。外傷致左腕掌部腫脹、疼痛、活動受限6d。病人于2017年3月6日因不慎摔倒致左腕掌部腫脹、疼痛、活動受限，至當地醫院就診，攝X線片見：①左側月骨周圍脫位；②左側橈尺骨未見明顯異常。該院醫師考慮為“左月骨脫位”，予手法復位后于2017年3月10日復查X線片仍見左側月骨周圍脫位，為求進一步治療來我院就診。我院經閱片，可見腕關節遠側弧線不連續，腕中關節間隙消失，橈骨莖突骨折；頭狀骨、橈骨莖突和其他腕骨相對于月骨和橈骨向背側脫位。結合體檢：左腕關節腫脹、活動受限，左橈骨莖突處壓痛（+），手掌略變短，左側拇、示、中指及環指橈側輕微麻木。故門診以“經橈骨莖突月骨周圍背側脫位”收入院。考慮手法復位難以恢復腕關節的正常解剖結構、影響腕關節功能，故予手術治療。
手術方法 麻醉滿意后，病人取仰臥位，左上肢外展放小木桌上，鋪巾、驅血后上止血帶。取左腕部背側切口，皮膚切口切開約8CM，仔細分離皮下筋膜，保護血管，顯露伸肌支持帶。切開伸肌支持帶后，分離左拇長伸肌腱，“Z”形切開關節囊，顯露左腕關節。術中可見左腕月骨向掌側脫位，舟月韌帶撕裂，軟組織嵌入。打入1枚克氏針后，直視下予以復位。復位后，分別從橈骨向月骨、舟骨向月骨、腕豆骨向月骨打3根克氏針植入固定，將克氏針尾端截短，折彎留在皮膚之外。經皮從橈骨莖突穿過骨折端打入一空心釘導針，透視下見左腕月骨復位可，左橈骨遠端復位可，克氏針內固定位置均良好，測得左橈骨遠端導針長度后擰入螺釘。再次透視下見左腕月骨復位可，左橈骨遠端復位可，克氏針及螺釘內固定位置均良好。予以月骨打入1枚鉚釘修補縫合舟月韌帶。大量生理鹽水反復沖洗傷口，清點器械無誤，逐層修復關節囊、韌帶，關閉筋膜及皮膚，無菌敷料覆蓋，予左腕關節石膏托功能位外固定。術后1周內手指在疼痛耐受范圍內做握拳、伸拳對指練習活動，并加強肘關節、肩關節周圍肌肉力量練習。術后1~2周內定時拆除石膏固定開始腕關節緩慢主動活動練習。術后3周后拆除石膏、克氏針。拆除克氏針后繼續加強腕關節功能鍛煉。
評價方法 術后隨訪采用腕關節Cooney評分，主要從疼痛、功能狀態、活動度、握力進行評估。總分為100分，90~100分為優，80~89分為良，65~79分為可，＜65分為差。
結果
病人影像學資料見圖1。術后5個月隨訪，病人未發生切口和克氏針孔感染、拔除克氏針后手術局部無腫脹、疼痛。術后1年隨訪（末次隨訪），腕關節Cooney評分為優（關節無疼痛，恢復到平時工作狀態；腕關節活動度：背伸30°、掌屈60°、尺偏30°；握力接近正常）。
討論
定義、機制和特點 月骨周圍骨折脫位約占腕部損傷的10%，而經橈骨莖突或經舟骨月骨周圍脫位占月骨周圍脫位的76％，其中又以經舟狀骨月骨周圍脫位多見，而經橈骨莖突月骨周圍脫位罕見。TDPFD是一種高能量損傷，系月骨周圍的腕骨相對于橈骨遠端向背側移位，合并橈骨莖突骨折，而月橈關節基本正常，此病臨床很罕見，除個案報道外，國內外文獻鮮有對此病進行多病例報道。其發病機制多為高處墜落時手掌遠離身體撐地，舟月骨分離后背伸、尺偏暴力延伸至腕關節。
該型損傷的特點為：①腕關節橈背側骨性穩定結構破壞；②腕周韌帶的嚴重破壞。由于橈骨莖突骨折，與舟骨對應的橈骨遠端關節面破壞，橈舟韌帶、舟月韌帶、橈頭韌帶、腕橈側副韌帶、橈三角掌側韌帶、尺三角韌帶等撕裂或不同程度的損傷，顯著增加腕關節不穩、創傷性關節炎的發生概率。
診斷與鑒別診斷 診斷 TDPFD的診斷主要依靠X線檢查，典型正位X線片表現為腕關節近排腕骨的近側和遠側弧線不連續，頭狀骨與月骨、橈骨、舟骨影像重疊區域加大，腕中關節間隙消失，橈骨莖突骨折，舟月關節間隙變寬，月骨形態基本正常；側位片表現為第三掌骨與頭狀骨、月骨、橈骨不在同一軸線上，頭狀骨位于月骨背側，月骨的凹面向掌側輕度傾斜，但橈月關系基本正常。
鑒別診斷 TDPFD主要需與月骨掌側脫位、舟骨脫位、橈腕關節脫位、經舟骨月骨周圍脫位等相鑒別。①與月骨掌側脫位的鑒別：月骨掌側脫位多見，背側脫位極少見。月骨掌側脫位時，正位片示月骨由四邊形變成三角形或橘瓣狀，并與頭狀骨下端重疊；側位片可見月骨向掌側移位，月骨凹面轉向掌側、與頭狀骨背側相對。②與舟骨脫位的鑒別：如舟骨變短，相對于橈骨異常垂直，舟月間隙增寬＞3mm示舟月脫位。③與橈腕關節脫位的鑒別：橈腕關節脫位時X線片示腕關節結構紊亂，相對于橈骨，近排腕骨以遠的腕骨向背側或掌側移位。④與經舟骨月骨周圍脫位的鑒別：二者區別在于月骨周圍脫位合并橈骨莖突骨折或合并舟骨骨折。
早期漏診、誤診分析 對于腕骨脫位或骨折并脫位，臨床上約有25%病例被誤診或漏診。誤診、漏診原因常包括以下方面：①對正常腕關節X線片表現認識不夠：正常腕關節正位片上表現為沿舟骨、月骨、三角骨近側凸面所形成的弧線、遠側凹面所形成的弧線與頭狀骨和鉤骨近側所形成的弧線均連續無中斷；腕關節間隙≤2mm，僅橈腕關節間隙稍寬，腕掌關節間隙略窄于中腕關節。正常月骨呈梯形，近側邊緣平行于遠側邊緣。側位片上表現為橈骨、月骨、頭狀骨及第三掌骨縱軸相互重疊成一條直線，或相互平行無交角，并且月骨、頭骨、橈骨遠端的關節面形成3個“C”字形，且這3個“C”字位于一條軸線上，頭狀、月骨間角正常為10°~15°，舟、月骨間角度為30°~60°。通常因醫生不熟悉腕關節X線片表現，未結合受傷機制分析，僅滿足橈骨莖突骨折的診斷，而忽略是否存在月骨脫位或月骨周圍脫位，造成漏診或誤診。②合并傷時只滿足于骨折的診斷，忽略對腕關節的問診和體檢。腕部損傷的一般特點為局部腫痛、壓痛，而月骨周圍脫位特征性表現為腕部呈近圓形畸形、鼻咽窩壓痛、于腕關節背側觸及脫位的月骨等。由于不了解腕關節體檢，未熟悉月骨周圍脫位的特征表現，而漏診了月骨或月骨周圍脫位。③未熟悉上述各型腕骨脫位的診斷與鑒別診斷。④另外，X線片質量差及投射角度差異，懷疑脫位的未進行對比，未完善三維CT檢查，加上檢查不細致，專業不精，閱片時不熟悉腕骨的正常排列，更分辨不出腕骨的異常排列，只注意是否有骨折存在，忽略了腕骨脫位。
治療方法 治療TDPFD的難點在于月骨周圍韌帶損傷范圍大，即使復位后常有腕關節不穩定，仍有脫位復發的危險。加之此類病例罕見，確診時常為陳舊性脫位，部分韌帶趨于愈合、周圍軟組織攣縮而增加治療難度。故目前多主張手術切開復位內固定。靳亮等通過實驗證明了腕關節月骨周圍的韌帶結構對腕關節背伸穩定性和月骨的穩定起著重要作用，單純克氏針固定不能恢復腕關節的即刻穩定性，修復月骨周圍韌帶可以有效減少腕關節內受力，對腕關節的穩定性起到了重要保護作用。Apergis等亦對28例月骨周圍損傷采用保守和手術兩種策略進行治療，手術組結果明顯優于保守治療組。關于TDPFD的治療方法文獻報道有很多，可以用克氏針、Herbert螺釘、外固定架固定，也可以行橈舟關節融合術。Najarian等認為TDPFD損傷即使手術切開也難獲得滿意的復位和有效的內固定，他們主張輔助跨關節的外固定器進行固定。王志酬等對5例急性損傷的TDPFD病人采用切開復位、橈舟關節融合的手術方法進行治療，經臨床隨訪，近期效果良好。此外，劉波等采用腕關節鏡輔助微創復位和固定治療5例月骨周圍脫位的早期隨訪結果滿意。
本研究中，我們選擇經腕背側入路切開復位，既避免損傷掌側韌帶進一步造成腕關節不穩，又可充分顯露月骨并進行復位、通過克氏針固定且能減少創傷，后通過鉚釘修復舟月韌帶，降低腕骨間關節不穩、創傷性關節炎等風險，取得了不錯的療效。總結上述治療經驗，即在TDPFD損傷早期可試行閉合復位、有效外固定。若復位后仍有腕不穩定者，可行切開復位內固定、韌帶修復手術治療。手術原則均圍繞“復位月骨、修復月骨周圍韌帶”，最終達到腕部穩定的效果。
目前，由于本病臨床少見，因此國內外鮮有文獻對本病進行多病例研究。本研究中，我們通過案例分析分享治療經驗，并通過復習文獻來認識TDPFD的定義、機制和特點，分析漏診、誤診原因、治療方法等，以期在臨床遇見此類病例時進行精準治療。但本研究也存在不足之處：①本研究的病例數少，隨訪時間不長；②本研究缺乏切開手術與關節鏡輔助手術或外固定手術的對比。盡管如此，對月骨周圍脫位這一嚴重腕關節損傷，手術均圍繞“復位月骨、修復月骨周圍韌帶”的原則，使病人能獲得較好的療效。在此后的研究工作中，還需要樣本量大、隨訪時間長的前瞻性隨機對照研究，以更好地評估TDPFD的臨床治療方法。