伯克霍爾德菌是革蘭染色陰性的需氧桿狀細菌，通常在全球范圍廣泛存在于土壤和地下水。伯克霍爾德菌既是人類的病原菌，也是植物的病原菌。一般認為感染發生的機制是：皮膚被刺傷后傷口暴露于受污染的地下水或土壤，導致病原菌接種于傷口而發病[1]。存在于土壤和植物根系的方格儒伯克霍爾德菌于2001年被研究者從環境和人類及動物臨床標本中分離出來[2]。該菌可生物降解幾種化學物質[3]。人類感染此菌罕見。本文報告一例非常罕見的方格儒伯克霍爾德菌所致的感染性肉芽腫病例。
 
患者男，26歲，左腋后線處潰瘍性包塊2年余，伴竇道及膿性分泌物，無明顯疼痛。5年前該病人曾被玫瑰刺刺傷左腋后部，受傷3年后傷處出現包塊且不斷增大。患者曾2次接受切除手術，但2次手術后包塊均很快復發。當地醫生曾診斷患者為“孢子絲菌病”，給予口服碘化鉀溶液和特比萘芬片以及加熱治療，治療1月，無明顯療效。
 

圖1是皮損部位術前和術后照片。查體可見左腋后線處巨大包塊約9cm×10cm，高約2cm，包塊中部見巨大潰瘍，潰瘍面約6cm×7cm。未見衛星病灶。包塊暗紫紅色，橢圓形，質稍硬，邊界清楚。化膿性潰瘍有多個放射狀竇道（圖1a，b），擠壓包塊可見白色粘稠分泌物從竇道口排出。潰瘍分泌物涂片在顯微鏡下未見真菌或硫磺顆粒。以分泌物做三次細菌培養，顯示為金黃色葡萄球菌、糞腸球菌、表皮葡萄球菌。真菌培養顯示為土曲霉。患者無發熱、疼痛，其他方面正常。
 

病理檢查示表皮缺失，真皮內可見多發性結節狀結構（圖2a–c）。結節內的團塊狀物質顯示為不規則形和棒狀，蘇木素和伊紅染色可見淡紅色的邊緣和紫藍色中心（圖2e），過碘酸-雪夫（PAS）染色呈紅色（圖2b，f），嗜銀染色（GMS）呈黑色（圖2c，g）。在高倍鏡下，此團塊狀物質是放射狀排列的細菌。圍繞在細菌團塊周圍，可見明顯的中性粒細胞和淋巴細胞等炎癥細胞聚集（圖2e–g）。
 

患者被初步診斷為“原發性皮膚放線菌病”，診斷依據為慢性炎性包塊和病理切片中的“硫磺顆粒”。治療給予靜脈滴注大劑量青霉素G（1200萬U/d），加口服伊曲康唑膠囊。用藥2月后，包塊已明顯消退，原皮損區可見瘢痕和竇道（圖1c）。然而繼續用藥皮損卻不再進一步好轉。距開始治療6個月后，患者接受第三次手術治療，切除了局部瘢痕竇道組織。從切除組織中取分泌物標本做細菌培養結果顯示為：人葡萄球菌人亞種和棒狀桿菌。術后繼續靜滴青霉素G治療2月后停藥。隨訪2年，包塊未再復發（圖1d，e）。
 
給病理切片中的菌團加做抗酸染色顯示陽性（圖2d，h），說明此病原菌不是放線菌。本病例已經培養出多種細菌，說明存在混合感染。為了分離得到肉芽腫中的細菌，采用了激光捕獲顯微切割法，從石蠟切片中采集菌團（圖2i–k）[4]。以煮沸法提取其DNA（圖2l）[5]，使用屬特異性通用引物（P1, 5’-CGGAGAGTTTGATCCTGGCTCAG-3’; P2, 5’-AAAGGAGGTGATCCAGCCGCA-3’）做PCR。此對引物的目標片段是16SrDNA區域[6]，此片段具有鑒別意義（圖2m）[7]。擴增產物序列分析和比對顯示所獲DNA序列與方格儒伯克霍爾德菌有>99%的同源性。此序列已被提交到GenBank，其登錄序列號為JF718348。因此，此患者最后確診為方格儒伯克霍爾德菌所致感染性肉芽腫。依據是組織病理學檢查、激光捕獲顯微切割和分子生物學證據。
 
這個病例說明，當有多種微生物混合感染或/和培養時機已經失去時，激光捕獲顯微切割加PCR是一種用來鑒定病原菌的行之有效的方法。
 
參考文獻：略