隨著社會老齡化加劇，脊柱骨質疏松性壓縮骨折（OVCFs）發病率逐年增加，經皮椎體成形術（PVP）成為治療OVCFs最常用的一種微創手術，盡管該術式安全有效，但其并發癥-骨水泥滲漏也相對常見，尤其骨水泥滲漏引起的肺栓塞更是一種嚴重的、潛在的，具有致命風險的并發癥，引起臨床關注。作者治療1例OVCF患者，行PVP后發生無癥狀的骨水泥肺栓塞，現報道如下。
病例資料
患者，女，81歲，因“腰痛2周余”于2017年08月07日第一次入院。既往有冠心病、腎功能不全病史20余年，左股骨粗隆間骨折內固定術10年余。查體：腰椎變直，雙側肌肉略僵，L1、L3~5棘突及椎旁壓痛、叩擊痛（+），腰部活動受限；雙下肢未見畸形，下肢及會陰區感覺正常，下肢肌力及肌張力正常，反射正常，病理征（-），雙側足背及脛后動脈搏動良好。2017年08月03日腰椎CT及2017年08月08日腰椎正側位X線片示腰椎諸骨變扁，骨質密度不均，局部骨小梁結構紊亂（圖1a）。2017年08月04日全身骨骼ECT示L1、L3~5椎體部位線形放射性增高，考慮壓縮骨折可能。2017年08月08日胸部X線片示見明顯異常（圖1b）。術前骨密度T值為-3.5SD。診斷：腰椎骨質疏松性壓縮骨折（L1、L3~5；壓縮率：58%，41%，33%，16%；VAS評分7分；ODI評分68%）。于2017年08月11日局麻下行L1、L3~5椎體骨質疏松性壓縮骨折椎體成形術，術中未見明顯骨水泥滲漏，生命體征平穩，未訴憋喘、胸悶、呼吸困難等不適癥狀。術后腰痛明顯減輕，VAS評分：3分，給予抗骨質疏松治療，未出現低氧血癥和肺動脈高壓等臨床癥狀，2018年8月13日術后腰椎X線片檢查示L1及L3~5椎體內見不規則致密影（圖1c）。于2018年08月14日治愈出院，出院后繼續抗骨質疏松治療。術后1個月復查，患者無明顯腰痛，VAS評分2分，無呼吸系統和心血管系統等不適癥狀。
患者因“扭傷致腰部疼痛2周”于2017年11月08日第二次入院。查體：T11棘突及椎旁壓痛、叩擊痛（+），活動受限，無其他陽性體征。2017年10月31日腰椎CT示腰椎椎體成形術后，L1及L3~5椎體內見不規則致密影，骨質密度減低。2017年11月07日全身骨骼ECT示T11椎體可見線性放射性濃聚，考慮壓縮骨折可能性大。診斷：胸椎骨質疏松性壓縮骨折（T11；壓縮率44%；VAS評分7分；ODI評分68%）。完善相關術前檢查，2017年11月09日胸片示：左肺門及右下肺野內帶、左下肺野外帶高密度影（圖1d、1e）；2017年11月10日胸部CT（圖1f）示：左肺門區、右肺中葉、左肺下葉內前基底段血管樣致密影，結合患者病史，考慮第一次PVP手術導致患者骨水泥肺栓塞。患者仍無呼吸系統和心血管系統癥狀，未行特殊處理。于2017年11月10日局麻下行T11椎體骨質疏松性壓縮骨折椎體成形術，繼續行抗骨質疏松治療，2017年11月11日術后復查X線片示肺動脈骨水泥栓子大小、形態、位置未發生改變（圖1g、1h），于2017年11月13日治愈出院，出院后繼續行抗骨質疏松治療。電話隨訪至今，患者無心肺等不適癥狀。
討論
GalibertP等學者于1984年首次通過經皮注射丙烯酸水泥治療7名椎體血管瘤患者并隨訪2年，取得了良好的臨床效果，隨后這種微創手術逐漸應用于脊柱浸潤性腫瘤及脊柱骨質疏松性壓縮骨折的治療。經皮椎體成形術可復位骨折椎體，快速緩解疼痛，減少長期臥床相關并發癥的發生，是治療OVCFs的最常用微創手術方式，廣泛應用于臨床。但經皮穿刺椎體成形術存在一定局限性，可引起一系列手術并發癥，骨水泥滲漏是最常見的一種，嚴重的骨水泥滲漏可導致骨水泥肺栓塞，甚至危及患者生命，應引起醫師高度關注。
骨水泥滲漏與椎體血管解剖學結構密切相關，椎體的靜脈系統由椎內靜脈叢、椎外靜脈叢及連接兩者的椎間靜脈叢組成，分別位于椎管內部、椎體前方及外周和椎體內部。椎間靜脈叢起自椎體腹側1/3處，引流脊髓及椎內、椎外靜脈叢內靜脈血，與脊神經根伴行通過椎間孔，位于椎體上部。在椎體成形術中穿刺到靜脈內、靜脈附近或骨水泥注入部位壓力過高，都會造成骨水泥破入椎間靜脈，從而引流入椎內、椎外靜脈叢，進而流入腰椎節段靜脈、奇靜脈或者半奇靜脈，進入下腔靜脈，流入肺動脈系統，導致肺動脈栓塞。椎體靜脈系統缺乏靜脈瓣膜，這種解剖學特征更為骨水泥肺栓塞進一步提供條件。
導致骨水泥滲漏的原因很多，復習相關文獻后，作者把滲漏相關因素及對應措施總結如下：①穿刺部位：根據靜脈系統在椎體的分布，胸腰段椎弓根平面上2/3中后部存在血管溝，而椎體下半部分及椎弓根平面前部1/3中央扇形區域是一個解剖學上的相對安全區，在椎弓根“2”點、“10”點方向進行穿刺，穿刺角度斜行向下，在安全區內注射骨水泥可相對減少骨水泥滲漏的發生。術前CT掃描病椎，了解血管溝位置及分布，必要時行椎體靜脈造影術，盡可能明確椎體“安全區”；術中選擇精準的穿刺點和穿刺方向，從而準確的穿刺到病椎下半椎體前中1/3“安全區”，可避免骨水泥滲漏；②骨水泥因素：包括骨水泥粘度、注入量及注射壓力等方面。高粘度骨水泥是由聚甲基丙烯酸甲酯和其他成分混合而成，注射期時間較長，可明顯降低骨水泥滲漏率。骨水泥注入椎體后恢復椎體的剛度可緩解疼痛，少量骨水泥就可達到很好的臨床療效，國內學者謝華等推薦注入量為4.5~6ml，既能達到良好的臨床療效，又能避免骨水泥滲漏的發生。根據作者的經驗，一般胸椎注射3ml，腰椎注射5ml，臨床效果良好且骨水泥滲漏發生率低。骨水泥推注太快，瞬間的注入壓強太高，如果病椎四壁有裂縫，也容易順椎體經靜脈系統滲漏，可緩慢推注骨水泥，避開骨折裂隙，降低骨水泥滲透率；③骨折本身因素：椎體骨折術前復位，可以預防骨水泥滲漏。嚴蔚明等認為術前椎體復位可以穩定骨折椎體，減少正常骨質破壞，減少骨水泥注射量，控制骨水泥過度的彌散，降低骨水泥滲漏發生率。
經皮椎體成形術骨水泥肺栓塞，文獻報告發病率2.1%~26%不等。骨水泥栓子經靜脈回流至肺動脈，正常人可以耐受肺動脈內小的栓子，大部分患者無任何臨床癥狀，如果大量的骨水泥進入肺動脈，就會引起心肺系統相關的臨床癥狀，主要表現為心前區胸痛和緊張、呼吸困難、紫紺、心悸、急性呼吸窘迫綜合征，甚至心臟驟停。骨水泥肺栓塞的癥狀，多發生在數天至數月后，胸片和胸部CT可明確診斷，胸部X線片通常表現為散在或彌漫的點狀、細管狀或分枝狀高密度影，胸部CT可進一步明確顯示栓子的位置、長度和數量等。對于骨水泥肺栓塞患者，建議密切心肺監測，可以給予抗凝等保守治療。無癥狀的骨水泥肺栓塞甚至不需要醫學干預，密切觀察即可。
綜上所述，術前充分準備，盡可能復位骨折椎體；術中選擇精確的穿刺點及穿刺部位，注射適時、適量骨水泥，全程透視，嚴密監測患者生命體征變化，盡可能避免骨水泥滲漏，可降低骨水泥肺栓塞的發生率；術后常規胸片檢查，做到早發現、早處理。