長期以來，經縱裂入路或雙額冠狀切口經額下入路是切除嗅溝腦膜瘤的首選手術入路。而有學者認為眶上外側入路具有開關顱簡單、快速、創傷小等優點，可替代翼點入路、經縱裂入路或雙額冠狀切口經額下入路處理顱前窩底、鞍區、鞍上等部位腫瘤及前循環動脈瘤等。2013年7月至2017年9月采用眶上外側入路手術治療大型嗅溝腦膜瘤6例，取得良好效果，現報道如下。
1. 資料與方法
1.1 一般資料
6例中，男4例，女2例；年齡43~71歲，平均56歲。腫瘤左右基本對稱5例，明顯偏于左側1例。6例均有嗅覺障礙，其中伴有頭痛5例、視力減退2例、精神癥狀1例。術前均行MRI平掃及增強檢查，腫瘤最大直徑大于5 cm。
1.2 手術方法
取仰臥位，上半身抬高30°，以Mayfield頭架固定頭部，頭部下垂15°~20°，并根據病變位置及大小，向對側旋轉30°~45°。切口位于發際內，起自耳屏前顴弓上方2 cm，沿發際內弧形至中線。腫瘤左右基本對稱5例均選擇右側眶上外側入路，明顯偏于左側1例選用左側眶上外側入路。額骨顴突及切口近顳線處各鉆一孔，銑刀成形骨瓣，注意額部的暴露需充分，顳部至蝶骨棘下方1 cm能顯露側裂邊緣即可，如遇額竇打開需妥善處理。硬膜外磨除蝶骨嵴外側及額底骨質突起，使蝶骨嵴前方的前顱窩底盡可能平坦。
額部及顳部骨緣間隔2 cm打孔并懸吊硬膜。基底朝向前外側弧形剪開硬腦膜，打開外側裂近端及相關腦池釋放腦脊液，使額葉盡量松弛。切除腫瘤時，先用雙極電凝盡可能多電灼切斷腫瘤基底部，充分阻斷腫瘤血供以減少術中出血。然后分離腫瘤與額葉之間的間隙，注意保護正常的蛛網膜界面，同時分離腫瘤與視神經、視交叉及大腦前動脈之間的粘連。超聲吸引或分塊切除腫瘤獲得操作空間后，再次電灼剩余腫瘤基底，進一步縮小腫瘤體積，上述操作交替進行直至全切腫瘤。用金剛鉆磨除顱前窩底受侵犯骨質，硬膜缺損處以骨膜及生物膠進行修補。關顱時無需引流，應用6-0滑線嚴密縫合硬腦膜達到“不透水”效果，骨瓣復位，確切縫合肌肉及帽狀腱膜
2. 結果
術中Simpson Ⅰ級切除5例（圖1），Ⅱ級切除1例。術后病理檢查為腦膜瘤（WHO Ⅰ級）。術后出現顱內感染1例、癲癇發作1例。術后隨訪1~36個月，無復發。
圖1 大型嗅溝腦膜瘤經眶上外側入路手術前后MRIA. 術前MRI增強軸位；B. 術前MRI增強冠狀位；C. 術前MRI增矢狀位位；D. 術后MRI增強軸位；E. 術前MRI增強冠狀位；F. 術前MRI增矢狀位位
3. 討論
3.1 常用手術入路缺陷
嗅溝腦膜瘤是常見的顱前窩底腫瘤，可分為單側或雙側，也可以一側為主向對側生長，當腫瘤較大時，往往累及雙側。本文6例大型嗅溝腦膜瘤亦全部累及雙側。對于嗅溝腦膜瘤的大小分型，尚無統一標準。我們采用高宜錄等的標準，將最大直徑大于5 cm定為大型嗅溝腦膜瘤。嗅溝腦膜瘤以手術為主。經縱裂入路不能早期阻斷腫瘤血供，適用于較小嗅溝腦膜瘤。
對于較大的嗅溝腦膜瘤，有學者主張應用冠狀切口經額底入路。經額底入路又可細分為經單側額底及雙側額底入路，但不管選擇哪種入路，經額底入路的基本要求是額部鉆孔要足夠低，甚至需要打開眶頂，這樣容易暴露顱前窩底，可以減少對額葉的牽拉。盡管如此，術中若不能通過釋放腦脊液松弛額葉，腫瘤較大時，對額葉的牽拉損傷仍然較重。同時，額竇難免開放，術后腦脊液漏及顱內感染較多。而且，采用雙額冠狀切口，創傷較大。因為額竇的阻擋，開顱費時費力，關顱亦頗為繁瑣，有時遺留額部的部分骨質缺損，影響外觀。
也有學者提倡經翼點側方入路切除腫瘤，但經典翼點入路開顱、關顱較繁瑣，且存在額葉顯露不夠充分及顳葉的無效暴露缺陷。
3.2 眶上外側入路優點
Juha等采用眶上外側入路手術治療顱前窩、鞍旁及蝶骨棘的腦膜瘤，取得良好效果。我們將此入路應用于大型嗅溝腦膜瘤的手術治療。此入路同翼點入路的區別為：①皮膚切口更小，一般起自顴弓上2 cm，以減少對顳葉的無效暴露；②皮肌瓣一層翻開，避免面神經額支的損傷，減少顳肌萎縮、咀嚼及張口功能破壞或顳下頜關節運動障礙等并發癥；③通過增加對眶上外側的顯露而減少處理蝶骨嵴及前床突的步驟。
同時，我們體會，和經典雙額冠狀切口經額下入路相比，此入路優勢更為明顯：①手術切口明顯縮短，創傷較小；②開關顱程序簡化，時間大為縮短；③避免對額葉的牽拉，額葉損傷幾率降低；④可以根據需要，適當擴大骨窗，顯露外側裂，打開外側裂后額葉更為松弛；⑤早期即可顯露及保護視神經及大腦前動脈；⑥無需顯露矢狀竇或結扎矢狀竇及大腦鐮，避免額葉引流靜脈的損傷；⑦對腫瘤基底部的顯露更為充分，有利于阻斷腫瘤血供；⑧可以早期獲得腦脊液的釋放，顱內壓降低后有利于腫瘤的切除。
3.3 術中注意事項
我們體會應用單側眶上外側入路，在充分處理腫瘤基底部，分塊切除同側腫瘤后，可獲得空間進一步處理對側腫瘤。如部分腫瘤生長至大腦鐮上方，只需適當切除部分大腦鐮即可顯露清楚，因此單側眶上外側入路完全可以充分顯露并切除位于雙側的嗅溝腦膜瘤。術中仍需注意如腫瘤向額極生長較多，開骨瓣需注意額部適當擴大，同時頭位較翼點入路而言需向對側旋轉更多。根據需要，此入路還可向顳部適當擴大，顯露并可打開外側裂，會更有利于額葉的松弛及腫瘤的切除。
同時，此入路需要預先磨除前額底的骨棘以以獲得更為充分的操作空間，但因腫瘤較大，占位效應明顯，顱內壓較高，勉強磨除時，對額葉的牽拉較重，此時可以先剪開硬膜，打開腦池釋放腦脊液后再進行磨除。腫瘤切除完畢后，鉆磨除顱前窩底受侵犯骨質，硬膜缺損處以骨膜及生物膠修補防止腦脊液漏。
綜上所述，眶上外側入路具有創傷小、顯露充分、降低腫瘤切除難度及并發癥較少的優點，治療大型嗅溝腦膜瘤效果良好。