病例報告
患者，男，7歲，1年半前因左眼被笤帚擊傷，診斷為：左眼穿通傷，外傷性白內障，視網膜脫離，于當地醫院分別行左眼外傷縫合術，晶狀體切割、玻璃體切割視網膜手術聯合硅油填充術，硅油取出術，玻璃體切割聯合硅油填充術等4次手術。于2014年12月25日來我院眼科就診，眼科檢查：左眼視力眼前手動，眼壓 7 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），角膜瞼裂部橫行帶狀白色變性區，約 9 mm×5 mm（見圖 1），前房硅油填充，晶狀體缺如，隱約見視網膜裂孔及脫離。左眼角膜地形圖顯示 K1 47.36 D×105°，K2 43.48 D×15°（見圖 2）。光學相干斷層掃描（OCT）示左眼角膜中央厚度約 590 μm，最薄點厚度約 527 μm，角膜變性區厚度位于角膜前表面約 100 μm 范圍內（見圖 3）。
左眼角膜瞼裂部約 9 mm×5 mm 帶狀白色變性區
圖 1 左眼角膜帶狀變性患者眼前節裂隙燈顯微鏡下所見
K1 47.36 D×105°，K2 43.48 D×15°
圖 2 左眼角膜帶狀變性患者角膜地形圖
角膜中央厚度約 590 μm，最薄點厚度約 527 μm，角膜變性區厚度位于角膜前表面約 100 μm 范圍內
圖 3 左眼角膜帶狀變性患者眼前節 OCT 圖像
為檢查眼底和再次行視網膜脫離修復術，于2014年12月29日在局部麻醉下行左眼經角膜上皮準分子激光治療性角膜切削術（transepithelial phototherapeutic keratectomy，transPTK）（SCHWIND Amaris 750s 準分子激光機）。術前設計時，為避免患兒在術中等待輸入數據耽擱時間，造成不配合和角膜脫水，考慮角膜病變位于 100 μm 范圍內和最薄點角膜厚度約 527 μm，按照切削直徑 8.5 mm（以保證切削光 學區內病變），深度 140 μm生成治療程序，并將角膜地形圖 K1、K2 數據輸入；術中切削時，顯微鏡下觀察病變部位，切削至 8.5 mm 范圍內帶狀變性區角膜透明，停止手術，此時顯示切削深度114 μm，術中使用羧甲基纖維素滴眼液作為阻滯劑。術畢點左氧氟沙星滴眼液、妥布霉素地塞米松滴眼液各1滴，置眼罩。
術后第1天復查時，患者刺激癥狀較重，但已能短暫睜 眼配合檢查，查角膜上皮 3 mm 范圍缺損，切削區角膜較術前清亮，帶狀變性明顯減輕（見圖 4），可見前房硅油，玻璃體大量增殖，視盤界清、色正，顳側視網膜脫離，診斷為左眼增殖性玻璃體視網膜病變，多次視網膜脫離修復術后。完善相關檢查，隨即收入院。
圖 4 左眼角膜帶狀變性患者切削完成后顯示屏所示切削圖
2014年12月31日在全身麻醉下行左眼硅油取出、視網膜切開、視網膜下硅油取出、剝膜、激光、硅油填充術，術后囑俯臥位。術后 7 d 眼科檢查：左眼視力 0.03，眼壓 11 mmHg， 角膜 8.5 mm范圍內光學區尚清亮光滑，玻璃體腔硅油填充，眼底檢查：視盤界清、色正，視網膜在位（見圖 5）。隨后患者出院。
A，術前；B，術后
圖 5 左眼角膜帶狀變性患者手術前后眼底像
討論
眼外傷、角膜炎癥性疾病、角膜變性等均可導致角膜斑翳、白斑，引起視力下降，影響眼內結構的觀察，特別對兒童還會影響其視覺發育導致弱視。因此，為改善和提高視功能，需盡早手術，PTK 是有效治療角膜淺層病變的方法。但傳統的 PTK 手術切削速度慢，手術時間長，需反復使用阻滯劑，兒童不易配合，并且 PTK 切削上皮中央和周邊區厚度一致，易導致術后遠視漂移。而 transPTK 按術前 OCT 檢查所示輸入切削深度，術中一鍵式切削病變部位，切削上皮按中央區薄，周邊區逐漸增厚設計，避免了術后的遠視漂移。SCHWIND Amaris 750s 準分子激光機切削頻率 750 Hz，治療相同病變范圍時切削時間短，上皮愈合快，角膜上皮下混濁程度輕，術后長期效果穩定。但用 transPTK 治療兒童角膜淺層病變尚未見報道。
本例患者7歲，因眼外傷導致視網膜脫離，經晶狀體 切除、玻璃體視網膜手術聯合硅油填充術等4次手術后，仍疑有增殖性玻璃體視網膜病變，可能需要再次手術。但因眼內硅油刺激導致角膜帶狀變性，影響手術操作和術中眼底觀察，需先切削病變角膜。在手術設計時，選擇切削直徑 8.5 mm 以保證切除角膜光學區病變；按照 PTK 治療的疾病只限于不超過前 1/3 角膜基質的病變，且激光切削后角 膜剩余厚度須保留在 250 μm 以上的原則，眼前節 OCT 顯示角膜最薄點厚約 527 μm，病變位于 100 μm 內，術前設定預期切削深度 140 μm，術中顯微鏡下觀察病變被切削情況，至切削區角膜透明停止手術，實際切削 114 μm。由于切削速度快，患者在表面麻醉下即可接受手術，避免了全身麻醉引起的負擔和可能的風險；由于切削光滑，術后愈合快，刺激癥狀輕，持續時間短，視力恢復快。
本病例提示我們，對于兒童角膜淺層病變-帶狀變性，為提高視覺質量，防止弱視的發生，同時避免角膜移植存在排斥及受角膜材料來源所限，可采用 transPTK 治療。這一術式術中切削快，術后疼痛輕，患者易于配合，顯示了良好的安全性、可接受性。