三、病例討論
知識點概述
經自然腔道內鏡手術（natural orifice transluminal endoscopic surgery, NOTES）于1998年由Moran首次提出，指通過人體自然腔道如口腔、內臟、陰道、尿道和肛門等，使用內鏡進入盆腹腔到達目標器官組織并進行手術的方式，是近年來興起的一種侵入性更小的腹腔鏡技術。NOTES具有腹壁無瘢痕、術后疼痛更輕、更微創、美觀、加速康復、麻醉風險小、費用低等優勢，與機器人手術一起被認為是下一代微創手術。NOTES在外科領域應用包括膽囊切除術、胃空腸吻合術、闌尾切除術等，在婦科領域包括輸卵管或附件切除術、卵巢囊腫剝除術、子宮切除術等。
由于陰道很容易去除污染，并提供直接通道進入盆腹腔，途徑安全且易于關閉，因此經陰道切口是人類應用NOTES最可靠也是應用最多的途徑。由于對陰道結構相對不熟悉、經陰道入路手術難度相對較高，阻礙了經陰道NOTES在外科領域的發展，但對于婦科領域，由于婦科手術醫師大部分具有經陰手術的經驗，因此在經陰道入路上具有先天優勢。
針對該患者，可選擇的手術途徑包括傳統多孔腹腔鏡手術、單孔經臍腹腔鏡手術、經陰道NOTES、經陰道輔助經臍單孔腹腔鏡手術、開腹手術、陰式手術。充分告知患者及家屬各種手術途徑的利弊，例如經陰道NOTES可彌補陰式手術無法探查盆腹腔的缺陷，且具有真正微創、恢復快、減少腹腔鏡穿刺口出血及臟器損傷風險、疼痛評分低、腸道功能恢復更快、出血少等優點，但其手術視野相對受限、手術操作范圍狹小、手術難度更高，對于盆腔嚴重粘連患者易損傷腸管，術中術后易發生上行性感染；術后存在陰道瘢痕攣縮等風險；若盆腔粘連嚴重，操作困難，需傳統腹腔鏡監視或中轉開腹可能。患者及家屬充分知情理解后要求行經陰道NOTES。最后，我們順利地給患者實施了經陰道NOTES全子宮切除術+雙側卵巢和輸卵管切除術+腸粘連松解術，手術經過順利，術中出血少、無并發癥發生、術后疼痛輕、恢復快。現就經陰道NOTES討論一二。
討論點1：經陰道NOTES在婦科領域的應用現狀
總體而言，雖然經陰道NOTES已被報道可用于附件切除手術、子宮切除術、子宮肌瘤剔除術、盆底手術、子宮內膜癌全面分期手術，但由于NOTES相對較新，目前關于其在婦科領域中應用的國內外文獻報告較少，且多數為病例報道或回顧性分析，國內相關研究也主要集中于北京協和醫院孫大為等幾個團隊。
關于子宮切除手術，2018年孫大為團隊報道了12例經陰道NOTES行子宮切除術加雙側附件（或輸卵管）病例，均成功完成，無一例中轉傳統多孔腹腔鏡手術或開腹手術，術中出血少，術中術后均無并發癥發生，所有患者的陰道殘端切口愈合良好，無瘢痕形成，手術效果與傳統腹腔鏡手術及單孔腹腔鏡手術相當，且由于經陰道NOTES無切口瘢痕，使其在美容效果及術后康復方面具有顯著優勢。2019年Baekelandt等報道了迄今唯一一項關于經陰道NOTES的隨機對照研究，該研究對比了35例經陰道NOTES子宮切除和35例傳統腹腔鏡子宮切除患者術中術后情況，結果發現兩者均未中轉手術方式，且經陰道NOTES子宮切除較傳統腹腔鏡子宮切除減少了住院時間，提示經陰道NOTES更適合于日間手術。
除子宮切除術外，經陰道NOTES也被報道用于其它婦科手術，例如，針對附件切除手術，既往經陰道附件手術非常困難，NOTES技術的引入使該手術變得可行，2017年 Baekelandt等報道利用經陰道NOTES成功處理12例異位妊娠，國內亦有經陰道NOTES成功行輸卵管吻合、患側卵巢囊腫剝除術的病例報道。關于子宮肌瘤剔除手術，目前少有的報道認為經陰道NOTES為切除3～7型子宮肌瘤提供了一種新的微創方法，但仍需進一步實踐。2018年，我國學者報道了世界首例經陰道NOTES骶骨固定術，提示經陰道NOTES是一種可行的骶骨固定方法，具有良好的短期療效和安全性。至于經陰道NOTES在婦科惡性腫瘤中的應用，目前尚處于探索階段，且迄今為止僅有關于子宮內膜癌的為數不多的報道。2018年王延洲等報道了5例經陰道NOTES行子宮內膜癌手術，其中3例行盆腔淋巴結清掃、1例盆腔前哨淋巴結活檢、1例盆腔淋巴結清掃+腹主動脈周圍淋巴結切除，提示經陰道NOTES在子宮內膜癌全面分期手術應用中的安全性和有效性，但需進一步臨床研究。
討論點2：經陰道NOTES在婦科手術中的關鍵點和技巧
入路的正確選擇和手術通道的順利建立是經陰道NOTES成功的關鍵點。術前應充分評估，通過病史、體格檢查、B超、磁共振等充分評估患者是否適合行經陰道NOTES。若考慮盆腔粘連嚴重尤其是子宮直腸窩粘連封閉者，打開前后穹窿切口時容易損傷膀胱和腸段，則不建議行該術式。此外，可通過選擇宮頸陰道黏膜交界下方1.0-1.5cm處做橫行2.5cm陰道切口以避免后穹窿切開時距離宮頸太近導致無法進入盆腔或距離直腸容易損傷腸管的問題，亦可通過縫合陰道前壁與膀胱子宮腹膜、陰道后壁與子宮直腸陷凹以避免腹膜遮擋致使手術通道暴露不良的問題。對于本例患者，術中發現右側附件與部分大網膜、腸管及右側盆壁致密粘連，右附件區暴露困難，分離粘連過程耗費了較多的時間，增加了手術難度。
關于手術器械：術中推薦使用30度硬鏡，因其可改善手術視野。0度鏡可在子宮前方產生盲區，前視角度可調節或可前彎曲的四方鏡雖可改善手術視野但不能探及盆腔前部或整個盆腔情況，故均不推薦使用。行經陰道NOTES子宮切除時，建議使用超聲刀等能量器械，縫合肌瘤時建議使用倒刺線，以利于手術進行。經陰道的入路平臺，目前主要有兩類，一類是商品化的入路平臺，已通過臨床使用許可證，通過一個單一平臺有多個通道進入腹腔，輔以進氣口和排煙口；另一類是自制的入路平臺，通過皮膚擴張器和外科手套自制而成，部分手指剪開并插入Trocar套管固定，作為手術器械的通道，成本相對降低。通過在切口擴張器內外環之間添加一個特制的環形塑料支架撐開陰道壁，形成改良的經陰道NOTES專用通道，可避免術中陰道壁塌陷，降低手術難度。