病例
男，22歲，70 kg，因右上后牙牙齦瘤切除術后1個月，復發半個月入院，擬在全麻經鼻插管下行右上后牙牙齦瘤切除術。術前檢查心電圖正常，心率約80次/min，余檢查未見異常。
術前禁食禁飲10 h，術晨肌注阿托品0.5 mg，苯巴比妥鈉100 mg。入手術室常規心電監護心率、血壓、血氧飽和度均正常，心率75～85 次/min，石臘油涂抹氣管導管，麻黃素收縮鼻腔黏膜。麻醉誘導藥物為咪達唑侖0.1 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg、芬太尼3 μg/kg及順苯磺酸阿曲庫胺0.15 mg/kg，選用6.0 mm的氣管導管。當導管前端進入后鼻道時受阻，無法進入，此時心率由80次/min逐漸降至55次/min。
重復2次后仍無法進入，期間心率最低降至46次/min，血壓及血氧飽和度未見明顯變化。遂停止操作，給予靜注阿托品0.25 mg，面罩加壓給氧后心率逐漸上升至60 次/min；更換為5.5 mm氣管導管后，仍無法進入，重復2次后心率由60次/min降至42次/min，血壓及血氧飽和度未見明顯變化，給予靜注阿托品0.25 mg，面罩加壓給氧后心率逐漸上升至70次/min；選用5.0 mm導管后順利進入氣管并固定，此時心率未見明顯下降。
術中患者生命征平穩，手術約2 h后結束。術畢患者清醒后拔管，觀察約20 min后安返病房，住院10 d后恢復良好出院。
討論
此次反復經鼻插管刺激鼻道后引起的心率嚴重下降，考慮可能是迷走神經一心反射中的鼻心反射引起，鼻心反射是三叉神經心反射（trigemino-eardiac reflex，TCR）的一個臨床亞型。
動物實驗和臨床觀察資料表明，鼻與心肺及其他系統和臟器間存在著反射聯系，以此調節正常呼吸、循環及其他各系統的功能活動。鼻腔黏膜機械性刺激感受器在整個鼻腔分布不均，對機械壓迫刺激最敏感部位主要分布在鼻腔后部黏膜。本例反復插管導致導管前端反復刺激后鼻孔，通過鼻心反射弧引起迷走神經興奮，從而誘發此次鼻心反射。
臨床報道術中TCR的發生率雖高，但其死亡率卻非常低。本例在麻醉誘導完畢插管時，僅出現了心率減慢的癥狀，通過停止手術操作，面罩加壓給氧及少量阿托品的使用。此反射自行停止。對一些嚴重患者，術中及時應用抗膽堿類藥阿托品可起到有效治療作用。由本例得到啟示，雖然選擇了合適內徑的氣管導管，但是經鼻反復多次插管可能誘發鼻心反射，會給患者帶來不良后果，給麻醉帶來一定的風險。因此，應正確認識鼻心反射的特點。術前制定有效應對措施，才能預防其嚴重不良后果的發生。