經鼻蝶入路手術已成為垂體腺瘤公認的首選手術方法。2013年1月至2016年4月收治經鼻蝶入路垂體腺瘤切除術后發生嚴重顱內感染合并腦積水2例，現報道如下。
1. 病例資料
病例1：男，38歲，因性功能障礙4年、視物模糊1個月入院。入院時體格檢查：左眼視力0.5，右眼視力0.1；雙顳側視野偏盲。血清激素水平：泌乳素>200 ng/ml，睪酮1.42 ng/ml，促甲狀腺激素1.376 uIU/ml，游離三碘甲狀腺原氨酸4.76pmol/L，游離甲狀腺1.376 pmol/L，促黃體激素1.28 min/ml，促卵泡生成素1.70 min/ml。2013年1月行經鼻蝶入路垂體腺瘤切除術，腫瘤大部分切除。
術后5個月再次入院手術，術后3 d出現腦脊液鼻漏，術后7 d出現頭痛、嘔吐、頸項強直，體溫39.6 ℃，腦脊液培養為金黃色葡萄球菌。全身應用抗生素（美羅培南+萬古霉素），并行腰椎穿刺術置管，腦脊液檢查白細胞總數9 650×106/L，引流出膿性腦脊液，48 h后置管阻塞，病人出現譫妄、亂語，行側腦室外引流術，每日引流量在260~350 ml，第6天拔除引流管，行腦脊液鼻漏修補術，術中見蝶竇腔內大量炎性分泌物，黏膜水腫，部分膿液流出，徹底刮除壞死及炎性組織，清除骨質殘渣，反復沖洗后取自體肌肉塊、脂肪填塞，生物膠封固；第20天，腦脊液細菌培養連續三次均為陰性，頭顱CT及鞍區MRI增強掃描示腦室前角明顯擴大，腦脊液外滲明顯，腦積水形成，行側腦室-腹腔分流術，分流術后恢復良好，隨訪6個月，性功能障礙無明顯恢復，視力及視野明顯改善。
病例2：女，55歲，因垂體腺瘤術后15 d意識障礙伴高熱6 d入院。MRI示鞍區占位，大小約4.5 cm×2.6 cm，呈長T1、T2混雜信號。急診行經鼻蝶入路鞍區占位切除術及血腫清除術，手術順利，術中發現腦脊液漏，以明膠海綿、生物膠封堵，凡士林沙條壓迫，術后第5天出現腦脊液鼻漏，全身應用抗生素，并行腰椎穿刺術置管，腦脊液檢測白細胞數增高，蛋白含量0.6~1.8 g/L，細菌培養為金黃色葡萄球菌感染，引流第7天時出現高熱、頸項強直，引流管阻塞，再行腰椎穿刺術置管失敗，急診行側腦室外引流術并持續用生理鹽水沖洗引流，繼續全身應用抗生素2周，病情好轉，第5天行腦脊液鼻漏修補術，術中見蝶竇腔內大量膿液，粘稠、壞死的黏膜組織，骨質碎屑，粘條狀鼻腔分泌物，鞍底蛛網膜破損，腦脊液外溢，徹底刮除蝶竇前壁黏膜，用雙氧水、抗生素鹽水沖洗后，取自體筋膜修補。12 d后拔除腦室引流，再行腰椎穿刺術，1個月后行腦室-腹腔分流術，再經控制血糖及康復治療。
2個月后出院，高級智能嚴重減退，言語含糊，四肢肌張力高，肌力2~3級，雙側病理征陽性，臥床6個月后死于糖尿病酮癥酸中毒及肺部感染。
2. 討論
經鼻蝶入路垂體腺瘤切除術后顱內感染往往與腦脊液漏有關，術中鞍膈蛛網膜破裂，腦脊液經破損的蛛網膜流出，鼻腔、蝶竇或鞍內感染可侵及顱內，常規使用易透過血腦屏障的抗生素，必要時腰椎穿刺術置管行腦脊液引流，一旦置管被膿性分泌物阻塞，腦脊液引流不暢時，應先行側腦室外引流術，以緩解顱內壓增高，盡早行腦脊液鼻漏修補術，清除感染源。
腦室外引流時間不宜過長，一般不超過2周。腦脊液鼻漏修補時，應將蝶竇腔壞死異物徹底清理，務必刮除蝶竇前壁黏膜，使用自體筋膜、肌肉填塞。當鼻漏愈合，感染得到控制需及時復查頭顱CT，一旦腦積水診斷確立，需待腦脊液檢查細胞數、蛋白含量正常，細菌培養確定陰性時行側腦室-腹腔分流術。我們的體會：當腰椎穿刺術置管阻塞，出現顱內壓增高，感染加重時，采用側腦室外引流術或持續沖洗引流，徹底清除蝶竇腔感染灶，并行腦脊液鼻漏修補術是可行的。