妊娠滋養細胞腫瘤根據預后評分分為低危、高危、極 高危3種類型。低危組治愈率接近100%，高危組治愈率也 達到了90%［1］ 。極高危組的概念是在2015年國際婦產科聯 盟（FIGO）婦癌報告中提出的，指 FIGO 評分≥ 13 分或有肝 腦轉移或廣泛轉移的患者，這類患者病情危重、進展快、初 始化療失敗率高［2］ 。現將重慶大學附屬腫瘤醫院婦瘤科收 治的1例廣泛轉移、病情危重的絨毛膜癌（絨癌）（Ⅳ：18）患 者經過多線化療、手術、放療等綜合治療的經過報道如下， 并總結經驗，為診斷和治療該類疾病提供參考。
1 病歷摘要
患者28歲，因“不規則陰道流血2個月，血便7 d”就診 于當地醫院腫瘤科。起病急，進展快，2個月前出現不規則 陰道流血，量少，7 d 前突發大量鮮血便、咯血、劇烈頭痛。 查血常規：血紅蛋白（Hb）63 g/L。胸部 CT：雙肺多發結節 影，較大者2 cm。纖維支氣管鏡：左肺下葉后基底段自發 性出血，活檢示炎癥細胞。腸鏡：距肛門15 cm以下見白色 絮狀物充血出血。予禁食禁飲，輸紅細胞懸液10 U。入院 3 d后查血人絨毛膜促性腺激素（hCG）85 746 U/L，診斷為 “滋養細胞腫瘤”。 2018-07-01為進一步治療轉入重慶大學附屬腫瘤醫 院婦瘤科。初潮13歲，3～4/28，末次月經2018-05-27，G4P2， 2014年4月、2016年10月自然分娩2次，近2年嚴格避孕。 既往史、個人史、家族史無特殊。查體：陰道無紫藍色結 節，子宮頸光滑，子宮正常大小，附件陰性。血常規：Hb 59g/L，hCG156 047 U/L。增強CT：右側腦頂葉結節1.6 cm× 1.5 cm，左側腦顳葉結節2.2 cm×2.0 cm，周圍水腫；雙肺多 個類圓形結節影，較大者 2.4 cm×1.6 cm；肝內多發血供豐 富強化結節，較大者 1.8 cm×1.5 cm；腹腔內部分腸管及系 膜聚集成團，同心圓，小腸套疊？子宮體積稍大，混雜密度 影，1.5 cm×2.2 cm，肌層分界不清。按照FIGO評分：年齡＜ 40歲（0分）、前次妊娠為足月產（2分）、距前次妊娠時間≥ 13個月（4分）、治療前血hCG≥ 105 U/L（4分）、最大腫瘤大 小＜3 cm（0分）、轉移部位有肝和腦（4分）、轉移數目＞8（4 分）、無先前失敗化療（0分）。診斷為“絨癌（Ⅳ：18），極高 危，腦、肺、肝、腸轉移”。至今進行了6個階段的治療。
1.1 搶救性化療 病情危重，迅速進展，持續消化道出血 500～1000 mL/d，腦水腫加重，劇烈頭痛。予禁食禁飲、腸 外營養、甘露醇利尿、輸紅細胞14 U和血漿1200 mL，Hb進 行性下降至40 g/L，低血鈉、低血鉀，肝腎功正常。入院第3 天診斷明確和完善檢查后立即搶救性化療。對于極高危 患者，FIGO 指南建議初始治療直接選用 EP/EMA 方案，但 考慮腫瘤負荷大、廣泛轉移、一般情況極差，直接應用標準 EMA/CO或EP/EMA方案可能出現腫瘤溶解綜合征和嚴重 骨髓抑制，進而導致大出血、感染、休克，故先給予低劑量 的 EP 方案（依托泊苷 100 mg+順鉑 30 mg）D1 單周化療 1 次，待一般情況改善后再改為標準聯合化療方案，可使早 期死亡率從7.2%降至0.7%，對后續標準方案的耐藥率也無 增加［3］ 。但病情繼續進展，化療后第4天hCG 282 704 U/L， 消化道出血未停止，CT示腦水腫范圍擴大，未再等待EP方 案第2次化療，果斷更換為EP/EMA標準方案化療1次：（順 鉑80 mg+依托泊苷140 mg）D1+（甲氨蝶呤420 mg+放線菌 素 0.5 mg+依托泊苷 140 mg）D8，同時嚴密觀察顱內壓，隨 時準備急診開顱手術減壓［4］ 。此次化療后患者一般情況迅 速改善，hCG下降至5127 U/L，頭痛緩解，消化道出血停止， 逐漸恢復正常飲食，CT示腦水腫減輕，無骨髓抑制。繼續 按時足量行EP/EMA方案化療共計9次（鞏固4次），化療過 程順利，主要副反應為Ⅱ度骨髓抑制和消化道反應。第2 次化療后hCG 533 U/L，CT示腸道病灶消失，腦病灶縮小至 0.8 cm×0.7 cm和2.0 cm×1.6 cm，肺病灶縮小至1.7 cm×2.1 cm， 肝病灶稍增大至2.3 cm×2.2 cm。第3次化療后 hCG 92 U/L， CT 示腦病灶縮小至1.9 cm×1.5 cm，肺病灶縮小至1.7 cm× 2.1cm，肝病灶縮小至 1.5 cm×1.0 cm。第 4 次化療后 hCG 50 U/L。第 5 次化療后 hCG 21 U/L，CT 示腦病灶縮小至 1.4 cm×1.1 cm。第5～9次化療后hCG＜1.2 U/L，2019-01-07 結束化療，CT示腦病灶縮小至1.2 cm×0.9 cm，肺病灶縮小 至 1.6 cm×1.4 cm，肝病灶縮小至 1.0 cm×0.9 cm，子宮腔內混雜密度影。出院后每周復查1次hCG。
1.2 綜合治療 2019-01-25 hCG 升高至 21 U/L，3 d 后繼 續升高至136 U/L，CT示腦病灶1.2 cm×0.9 cm，MRI示腦病 灶考慮轉移，部分伴出血，子宮腔T2WI信號稍增高。一線 方案控制不佳，更換為二線方案 FAVE，因一線方案 EP/ EMA中已使用過依托泊苷，而長春新堿供應缺藥，故使用 FA 方案化療 2 次：（氟尿嘧啶 1350mg+放線菌素 0.3mg） D1～D5。第1次化療后hCG 下降至15 U/L，但第2次化療 后下降不明顯（14 U/L）；查PET-CT：子宮內膜代謝增高結 節，考慮腫瘤活性存在，右側腦額葉與頂葉、左側腦枕葉類 圓形結節，代謝無增高。子宮有腫瘤活性存在，病灶孤立， 可行子宮切除術［5］ ，因血腦屏障阻擋了部分化療藥入腦，雖 然PET-CT提示腦病灶代謝無增高，但可能與滋養細胞腫 瘤對糖類顯像劑攝取不敏感有關，故考慮腦病灶也有活 性。針對子宮和腦局部耐藥病灶行局部治療［6］ 。2019-03- 08行全子宮切除+卵巢活檢術。術中探查見（圖1）：子宮正 常大小，左卵巢1cm囊腫，輸卵管無異常，乙狀結腸膜狀粘 連于左側盆腔，肝脾表面未捫及異常，空腸可捫及結節感， 局部腸蠕動減弱，漿膜光滑，考慮為既往腸轉移病灶。術 后病檢：（卵巢腫物）黃體囊腫，（子宮）未見明確癌殘留，增 殖期子宮內膜。2019-03-11 開始行螺旋斷層（TOMO）放 療，第一階段全腦 30 Gy/10F，第二階段腦轉移灶 PGTV 12.5 Gy/5F。放療期間同步 FAV 方案化療 2 次：氟尿嘧啶 1350 mg D1～D5+放線菌素0.3 mg D1～D5+長春新堿2 mg D1。2019-03-29結束治療，hCG＜1.2 U/L。
1.3 更換方案化療 hCG 明顯波動：2019-04-01 7 U/L， 2019-04-08 15 U/L，2019-04-15 28 U/L，2019-04-22 18 U/L。2019-04-24更換TC+TE方案序貫化療4次（鞏固 3次）：（紫杉醇200 mg+卡鉑660 mg）D1+（紫杉醇200 mg+ 依托泊苷 200 mg）D15。化療 1 次后 HCG＜1.20 U/L，此后 無波動，復查MRI示腦病灶 0.7 cm×0.7 cm、盆腔正常，CT示 肺病灶1.3 cm×1.0 cm、肝病灶消失。2019-08-19結束化療。