1.4 再次更換方案化療 2019-09-16 hCG 32 U/L，CT示 右側腦頂葉0.6 cm×0.6 cm，較前縮小。查PET/-CT：盆腔未 見占位，雙肺多發結節較前縮小，右側腦頂葉代謝未見增 高，變化不大，治療后失活。多線化療后未控，考慮殘留病 灶可能位于肺和腦，2019-09-21更換BEP方案化療4次（鞏 固3次）：博來霉素15 mg D1、3、5+長春新堿2 mg D1～2 +順 鉑 30 mg D1～5。化療 1 次后 hCG＜1.2 U/L，此后無波動。 2020-1-12結束化療。
1.5 第三次更換方案化療 2020-02-02 hCG 255 U/L，CT 示右側肺頂葉 0.6 cm×0.6 cm，較前無變化，雙肺多發結節 較前縮小。多線化療后未控，連續18個月不間斷化療，化 療耐受性變差，建議免疫治療。多項研究證實，PD-L1在滋 養細胞腫瘤組織中廣泛表達，PD-1/PD-L1 抑制劑可能是 治療耐藥絨癌的選擇，PD-L1表達上調可能與胎盤部位局 部免疫微環境處于抑制狀態相關，絨癌標本中PD-L1陽性 率很高73%～100%［7-9］ 。但患者因經濟原因拒絕自費免疫 治療，且絨癌沒有病理診斷，也無法入組我院目前開展的 免疫治療臨床研究。行骨髓穿刺涂片提示造血功能無明 顯異常，在患者充分知情同意下，繼續個體化化療。2020- 02-06更換IP方案化療4次：（異環磷酰胺1800 mg+順鉑30 mg）D1～4。第1次化療后hCG下降至8 U/L，但骨髓抑制較 重，升血小板周期長，每次化療間期均推遲7～14 d，每次化 療前hCG 升高至100～200 U/L，化療后立即下降至10 U/L 以下，波動明顯。2020-04-21結束第4次化療。
1.6 小劑量維持化療 2020-05-15 hCG 88 U/L，CT示右 側肺頂葉 0.6 cm×0.6 cm，較前無變化，雙肺多發結節較前 無變化。出現中度貧血（Hb 65g/L）、Ⅳ度骨髓抑制（血小 板），予輸紅細胞、升血小板治療后緩解，無法耐受大劑量 靜脈化療，且長期住院靜脈化療累計費用高，目前病情評 估為部分緩解，2020-05-22 開始口服依托泊苷單藥維持 （100 mg/d，D1～10，每周期28 d），患者無明顯消化道反應，也 未出現骨髓抑制，化療間歇期hCG有1次小波動（50 U/L）。 2020-6-20依托泊苷用法改為更小劑量、更長化療期維持 （50mg/d，D1～20，每周期28 d），hCG未出現波動，目前繼續 維持治療中。
2 討論
2.1 病例特點 青年育齡期女性，起病隱匿，末次妊娠時 間為2年前，反復詢問病史近2年內嚴格避孕，首發癥狀僅為少量不規則陰道流血，病程也只有2個月，2個月前既往 月經正常，無其他癥狀，突然發病后病情危急，幾天內同時 出現腦、肺、腸轉移的癥狀，原發灶小、癥狀輕、隱匿，轉移 灶廣泛、癥狀重、進展快，故首診醫院 3 d 后才臨床確診。 FIGO評分為18分，除了先前失敗化療評0分，其余各項評 分幾乎是滿分，也是我院目前收治的評分最高的滋養細胞 腫瘤。
2.2 治療經驗分享 患者目前接受了持續近2年的治療， 一般情況良好，精神食欲正常，病情穩定，現階段治療是成 功的。充分體現了滋養細胞腫瘤以化療為主、手術和放療 為輔的綜合治療是有效的。在病情危重時需盡快積極的 搶救性化療，檢查和治療同時進行，只要基本的肝腎功能 正常，在輸血、營養支持和嚴密觀察下，即使重度貧血和禁 食禁飲的狀況也不是化療禁忌，第一周期EP/EMA化療成 為了該患者治療的轉折點。在治療期間密切監測 hCG 變 化，勤于評估療效，每隔7 d均堅持檢查hCG，每個階段治療 前后均有影像學檢查對比，共進行了10次腦部CT或MRI、 8次胸部CT、7次盆腹腔CT或MRI、2次PET-CT檢查，觀察 每個病灶變化，及時更換治療方案。該患者全身多發轉 移，腫瘤負荷巨大，但化療非常敏感，尤其對含鉑化療敏 感，患者依從性好，抗癌意志堅定，已累計完成25次靜脈化 療，骨髓造血功能良好，肝腎功能一直正常，能保證按時足 量化療。目前升白細胞、升血小板的輔助藥物如聚乙二醇 化重組人粒細胞刺激因子、重組人血小板生成素的應用也 保證了患者在化療間歇期能夠迅速糾正骨髓抑制。滋養 細胞腫瘤的化療藥都是傳統經典的藥物，目前生產廠家 少、產量低，治療期間甲氨蝶呤、放線菌素、依托泊苷、長春 新堿相繼出現缺藥，臨床醫生也應在每次化療前主動查詢 藥物庫存情況，與藥劑科溝通提前請購，保證患者救命藥 的供應。該患者在外院住院期間初步考慮為不明原發灶 的腫瘤全身轉移，甚至進行了纖維支氣管鏡和腸鏡有創檢 查，入院3 d后查hCG 才確診。既往我院也不乏有其他科 室檢查hCG明顯升高發現可疑滋養細胞腫瘤的病例，再轉 入我科后得到及時治療。hCG檢測費用低廉但敏感性好， 故建議在婦科對育齡期住院病人常規篩查hCG。
2.3 治療前景 患者至今仍對化療敏感，每個階段治療僅 需幾次化療hCG即可恢復正常，再鞏固化療3～4次，因患 者骨髓功能良好，每次化療均為足量，但均在 1 個月內復 發，考慮可能與鞏固化療的療程不足有關。目前影像學評 估的可疑病灶局限在腦和肺，但CT、MRI和PET-CT均有局 限性，在全身化療敏感的情況下，有可能有局部耐藥的殘 留病灶，以及隱匿殘留病灶的位置不易判斷。因臨床考慮 血腦屏障阻擋了部分化療藥入腦，腦部0.6 cm的病灶也是 整個治療期間唯一變化不大的病灶，故考慮為可能的殘留 病灶，已行局部放療，效果不佳，需考慮下一步針對性處理 方案。患者目前一般情況非常好，雖已接受持續近2年的 化療，但繼續治療的愿望強烈，目前骨髓功能較前明顯變 差，醫療費用壓力增大，無法負擔免疫治療昂貴的費用。 滋養細胞腫瘤免疫治療的研究起步晚，對于免疫檢查點抑 制劑的機制并不完全清楚，雖然一些個案給研究者以信 心，但很多治療無反應的病例可能未報道，我們對免疫治 療的選擇應慎重［7-8］ 。高危/極高危滋養細胞腫瘤對初始聯 合化療的失敗率為20%，需要補救化療、手術、放療等綜合 治療，有報道總體生存率為95%，但初治耐藥的患者病死率 高達43%［6，9］ 。廣泛轉移、病情危重的滋養細胞腫瘤患者經 過綜合治療有望獲得很長的緩解期，但對于耐藥病灶的治 療有待不斷探索與研究［10］ 。
參考文獻略。