淋巴瘤">惡性淋巴瘤在病理上可分為霍奇金淋巴瘤（Hodgkin’s lymphoma，HL）與非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin’s lymphoma，NHL）兩大類，其中又以NHL占大多數（高達90%）。淋巴瘤可發生于任何淋巴組織，但最好發于頸部淋巴結，口腔頜面部惡性淋巴瘤可發生于腮腺、腭、頰、口咽、頜骨、舌、牙齦等部位。發生于淋巴結者稱為結內型，常為多發性，發生于淋巴結外者稱為結外型，常為單發性。臨床上原發于牙齦的淋巴瘤很少見，而結內結外型淋巴瘤并發者則極為少見。
1. 臨床資料
主訴及現病史：患者男性，61歲，因發現右側上頜牙齦腫物伴潰爛、出血1個月就診。腫物累及頰腭側牙齦，同時該側頜下區也發現腫物，起初花生粒大小，逐漸增大至雞蛋大小，無明顯疼痛，無鼻塞流涕，無畏寒發熱，曾自行口服抗生素（具體不詳），出血稍有減少。近1個月來因牙齦腫物生長迅速，就診于中南大學湘雅醫學院附屬海口醫院口腔頜面外科，門診擬診斷為“右上頜牙齦癌伴頜下淋巴結轉移”并收治入院。患者嗜煙45年，平均每天1包。
專科檢查：頜面部左右不對稱，表情肌運動自如，右上頜竇前壁及雙側顳下頜關節區無壓痛，開口度、開口型正常，右頜下區可觸及一約3.0 cm×2.5 cm×2.5 cm大小腫物，呈橢圓形，質地中等偏韌，表面光滑，邊界尚清，基底粘連，活動度差，無明顯觸痛，該腫物前緣可觸及一約1.0 cm×0.8 cm×0.8 cm大小腫物，與其粘連，性質相似。左頰部捫及一腫大淋巴結，約1.0 cm×0.5 cm×0.5 cm大小，質軟，邊界清，活動度可，無明顯壓痛。
右上頜牙齦見大范圍腫物（圖1），累及頰腭側，包繞牙齒，約7.5 cm×3.0 cm×3.5 cm大小，前界達11牙遠中，后界達18牙近中，上界達上頜前庭溝底，內界距腭中線約1.5 cm，腫物外形不規則、凹凸不平，顏色暗紅，邊界不清，質地中等，實性，腫物表面潰爛，觸診易出血，潰爛周圍覆蓋黃色假膜，有少量白色膿性分泌物流出，觸痛（+），17牙、16牙、12牙松III度，15牙、14牙松I度。
圖1 術前攝影
口腔衛生狀況差，牙菌斑重度，大量牙結石、色素沉積，雙側腮腺及頜下腺導管未見紅腫，分泌正常，口咽部未見明顯紅腫。輔助檢查：頭頸部MRI（圖2）顯示右上牙齦區團塊影，符合牙齦癌，部分上頜骨破壞，右側上頜竇黏膜增厚，雙側頜下、頸部及左側鎖骨下多發淋巴結腫大。
圖2 MRI 示腫物位置（ 冠狀面）
術前診斷：1）右上頜牙齦癌伴頜下淋巴結轉移（TNM分期為T4N2Mx）；2）右上頜牙齦癌伴感染。治療經過：右上齦頜頸聯合根治術（圖3）。術中病理診斷：右上頜牙齦惡性小圓細胞腫瘤。術后免疫組織化學染色結果如下：CD20（+），CD79a（+），CD3（–），CD45RO（–），CD10（–），Bcl-2（+），Bcl6（–，Mum-1（+），EBV（–），CK（–），CD38（–），CD138（–），P63（+），Ki-67陽性細胞占70%（圖4）。術后病理診斷如下（圖4）：右上頜牙齦彌漫性大B細胞淋巴瘤，活化B細胞樣，侵犯上頜骨，頸部清掃組織受累。根據病理結果，術后轉血液科以彌漫性大B細胞淋巴瘤開始化學藥物治療。
圖3 右上齦頜頸聯合根治術
圖4 病理影像
2. 討論
惡性淋巴瘤早期癥狀常不明顯，臨床表現呈多樣性，且部位隱匿，因此易被誤診、漏診，特別是頜面部與頸部同時出現病灶者，由于其臨床表現與鱗癌伴轉移極為相似，極易被誤診為鱗癌轉移。病理學檢查（特別是免疫病理學檢查）對惡性淋巴瘤的確診和分型具有重要意義，因此臨床懷疑為惡性腫瘤者應盡量作組織活檢，當診斷不明時需多部位重復活檢，以明確診斷，早期治療。
本病誤診、誤治原因分析及教訓：1）牙齦大范圍腫物，表面潰爛、壞死自發性出血，覆蓋黃色假膜，觸痛（+），所包繞牙齒松動明顯，雙側頜下及頸部觸及多發腫大淋巴結，這與轉移性牙齦癌的臨床表現極為相似；2）術前MRI提示右上牙齦區團塊影，符合牙齦癌，部分上頜骨破壞，右側上頜竇黏膜增厚，雙側頜下、頸部及左側鎖骨下多發淋巴結腫大，術前影像也傾向于轉移性牙齦癌；3）術中冰凍病理報告為牙齦惡性小圓細胞瘤，惡性小圓細胞瘤是一組未分化的腫瘤，細胞形態少，鑒別診斷困難，主要為軟組織的小細胞性惡性腫瘤、小細胞癌、惡性淋巴瘤和黑色素瘤，惡性程度高，因此行頸淋巴清掃術；4）口腔頜面部惡性腫瘤中，以鱗狀細胞癌最為多見，占80%以上，原發于口腔的淋巴瘤約占口腔惡性腫瘤的5%，而原發于牙齦的淋巴瘤僅占口腔頜面部淋巴瘤的7%，所以常規考慮為癌伴轉移，支持頸淋巴清掃術，正是以上4點因素導致了該病的誤診與誤治。
該病例的教訓有二，第一是國內外統計資料顯示在口腔頜面部惡性腫瘤中，惡性淋巴瘤的構成比排第3位或第4位，僅次于鱗癌和腺上皮癌，而牙齦的惡性腫瘤中，惡性淋巴瘤排第3位，因此在臨床診療過程中，懷疑為惡性腫瘤者，應當十分警惕惡性淋巴瘤的可能，對于條件可行、活檢風險不大者應盡量提倡術前活檢，必要時追加免疫病理檢查以明確診斷。
第二是由于時間與技術限制，目前冰凍病理切片還不能確診所有腫瘤，國內外的資料顯示惡性小圓細胞瘤術后病理診斷主要是肉瘤、惡性淋巴瘤、未分化癌以及惡性黑色素瘤，約占95%以上，考慮到肉瘤多發于青壯年，較少發生淋巴道轉移（骨惡性纖維組織細胞瘤除外），未分化癌極少見于口腔，且手術并非其首選治療方式，而黑色素瘤多有顏色改變，因此結合本病例不同于鱗癌的特征（病灶不痛、右頜下淋巴迅速腫大至3.0 cm×2.5 cm×2.5 cm、雙頸多發淋巴結腫大）及頜面部惡性腫瘤構成特點，術中思考之后應首先考慮為惡性淋巴瘤或未分化癌而慎行淋巴清掃術，之所以誤治是因為僅考慮到惡性小圓細胞瘤的惡性程度高，而未結合其可能的癌瘤構成比和上牙齦鱗癌較少發生淋巴轉移的臨床特點進行觀察和思考。
雖然口腔頜面部惡性腫瘤中以鱗癌最為常見（約占80%以上），在未行病理檢查之前考慮為鱗癌也是合情合理的，但在治療上唯獨惡性淋巴瘤、未分化癌與其他癌瘤有著較大差別。惡性淋巴瘤的治療主要是以化學藥物治療為主、放射治療為輔的綜合治療，未分化癌則以放射治療為主、化學藥物治療為輔的綜合治療，而口腔頜面部其他癌瘤則以手術治療為主，因此口腔頜面部鱗癌尤其要與惡性淋巴瘤相鑒別。參考國內一組274例頜面頸部淋巴瘤數據來看，有74%表現為無痛性腫塊，所以疼痛與否是惡性淋巴瘤與鱗癌最顯著區別的臨床特征。因此，口腔頜面外科醫師在臨床診療過程中應當打破思維常規，擴大知識面，提高診斷率，避免不必要的手術治療。