結核病患者的“減負經”

結核病不可怕，堅持正規治療，大多數結核病患者通常可以治愈。而一旦產生耐藥性，成為耐藥性結核病，不僅治療難度大、時間長，而且藥物副反應更嚴重、治療費用更高。

世界衛生組織報告顯示，2019年全球約有50萬人新發耐利福平/耐多藥結核病，其中只有38%得到了治療，治愈率只有57%。2019年，有18.2萬人死于耐利福平/耐多藥結核病，耐藥結核病是全球因抗生素耐藥所致死亡的主要原因。

并且，耐藥結核病的治療費用也遠遠高于普通結核病。2019年，世界衛生組織根據89個國家和地區報告的耐多藥結核病患者人均醫療支出進行分析，中國現行治療方案整個療程藥品費用約6萬~7萬元，但隨著新藥納入、治療方案更新，費用會出現明顯增加，可達20萬~30萬元，甚至更多。

那么，我國的結核病患者如何順利地完成治療，避免發展為耐藥性結核呢？

結核病防控負擔扛在身

談及如何幫助結核病患者減負，武漢大學公共衛生學院教授毛宗福認為，最關鍵的是要分析造成結核病患者負擔的成因以及目前結核病防控面臨的難題。對此，他從宏觀、中觀、微觀三個層面進行了分析。

首先是宏觀層面。全球范圍內，結核病高負擔國家主要集中在人口基數大的發展中國家，如中國、印度、越南等國。對于發展中國家，無論是社會還是政府，優先關注的是維護地區和平、維護國內穩定、保障經濟穩定增長、保障人民健康。但當經濟發展受阻、和平穩定出現問題，甚至出現重大疫情、重大自然災難等事件時，結核病這類慢性傳染性疾病防控資源會“讓渡”，中國也不例外。

在新冠疫情期間，武漢最早封城，正常生活停擺，傳統常規結核病篩查工作、結核病患者收治工作無法正常開展，從而影響結核病防治效果，這是結核病防控和減輕結核病社會負擔和個人負擔的第一大挑戰。

細數我國結核病防控工作，中央結核病防治經費投入雖然不斷增長，但由于體制分割、分級財稅制度造成財政經費投入不平衡不充分問題突出，存在絕對性缺口和結構性缺口。結核病防治工作涉及方方面面，需要有與之適應的財力均衡推進，而財政投入出現缺口會直接影響綜合防治效果，成為減輕結核病負擔的第二大挑戰。

結核病防控是國際難題，我國的醫療衛生服務體系三級網相互割裂甚至相互競爭，防治分離，不適應慢性疾病整合型連續性醫療衛生服務的特點。其中，我國在結核病專病防治服務上，合格的醫務人員數量不足、醫療技術服務能力不足，導致結核病綜合防治工作效率低下、資金使用率低下，成為結核病防控和減輕結核病負擔的第三大挑戰。

另外，目前結核病缺乏有效疫苗和簡易精準、適宜基層的快速診斷技術，并且95%以上的結核病患者家庭比較貧困，這導致資本難以獲得高額利潤和市場預期，抗結核病藥物創新研發社會動力不足，這成為結核病防控和減輕結核病負擔的第四大挑戰。

從中觀層面看，毛宗福指出，地方財政在投入額度和資金使用方向上沒有固定模式，具有一定隨意性，這就導致結核病的投入配置優化度不夠、效率不高。

他還提到，基本醫療保險是政府主辦的“三重保障”的主體，基本醫療保險資金占主體，這一制度追求社會公平，在目錄外的藥品和醫療服務就不能享受基本醫療保險待遇，并且針對住院期間的醫療和醫藥費用補償設置有起付線、支付比和封頂線，因此患者還有一定比例的自付費用，這對貧困結核病患者家庭可能就是災難性支出。

此外，雖然大病醫療保險和醫療救助對結核病大額費用有傾斜政策，但大病醫療保險基金和醫療救助資金體量不大，難以兜底且地區間差異大，目前自付項目沒有制度性解決辦法。

從微觀層面看，患者自身年齡、用藥情況、職業和家庭經濟狀況、是否能及時就診、依從性、是否患有并發癥等也會影響患者疾病的負擔。

毛宗福指出，我國作為結核病高負擔國家，在防控結核病方面做了大量的努力和投入。中國政府積極履約聯合國倡導的“終止結核病流行”，把國際倡導和國際承諾變成中國政府的制度和政策，包括《健康中國2030規劃綱要》《健康中國行動方案》和《遏制結核病行動計劃（2019—2022）的通知》都對結核病綜合防控、減輕疾病社會負擔和患者個人家庭負擔，提出了具體要求。

我國通過直接資金投入，包括普惠型中央結核病專項補助、國家基本公共衛生服務項目，加大中央財政轉移支付，對經濟欠發達的結核病患者集中的重點地區傾斜，幫助這些地區做到“應檢盡檢”和“應治盡治”，擴大全額保障藥品數量。此外，還通過國家藥品談判和集中帶量采購，擴大國家基本醫保目錄范圍，降低藥品價格，減輕患者疾病負擔。

毛宗福還介紹道，不少地方根據國家要求結合地方實際探索出了有自身特色的結核病防治路徑，比如寧夏要求各市縣按照人均不低于1.5元的標準，將結核病防治經費納入地方財政預算，此外，部分地區民政部門還會提供交通和誤餐費補助，彌補患者因就醫產生的費用缺口。與寧夏不同，浙江則是由省財政出資，將結核病納入城鄉居民門診規定病種范圍，這也是浙江省2019年省政府“十件民生實事”之一。

2020年江蘇省投入耐多藥結核防治專項經費4000萬元，其中2000萬元是補貼藥品，財政先后采購利奈唑胺、莫西沙星、左氧氟沙星、環絲氨酸、氯法齊明、丙硫異煙胺及貝達喹啉等二線藥物免費提供給患者，并且將部分高值特藥納入“雙通道”管理，單行支付，提高患者院外用藥可及性。

此外，河南安陽出臺了《關于規范完善重特大疾病醫療保障門診特定藥品使用的通知》，將貝達喹啉、德拉馬尼確定為特定藥品，提高了報銷標準。

醫保支付方式煥新機

減負擔不等于零負擔，針對結核病患者尤其是耐藥結核病患者經濟負擔重的問題，我國醫保政策、社會保障政策仍有尚需完善之處，結核病防控仍面臨不小的挑戰。

南京醫科大學康達學院人文與管理學部主任陳家應認為，目前我國實施的“三位一體”結核病防治模式（以定點醫院為主體實行結核病“防、治、管”一體），主要由結核病定點醫院負責結核病的診斷、治療和管理，而當前以醫療收入為主的醫院經濟補償模式，在客觀上會影響他們主動預防疾病的積極性。因此，我們需要在結核病的治療與防控中，發揮多方面的作用，尤其是醫保在激勵醫院主動開展預防工作的積極性方面發揮的作用。

關于發揮醫保激勵和引導作用，陳家應介紹了比爾及梅琳達·蓋茨基金會與國家醫保局合作的關于通過醫保支付來促進結核病防控的項目。陳家應表示，該項目希望通過改革醫保支付方式規范醫療服務行為，激勵醫療機構強化患者健康管理，減輕患者負擔。

陳家應指出，通過支付和報銷，醫保對供需雙方都有影響，但目前醫保對供方也就是醫療機構行為的規范和激勵作用有限。以結核病為例，其治療周期較長，其中既包括住院治療也包括門診治療，但目前門診和住院分開結算的方式對減少結核病人的過度住院等不必要服務缺乏約束力，從而增加病人和醫保的負擔。

陳家應認為，發揮醫保支付方式的激勵和引導作用是非常必要的，可以更有效地規范供方行為，強化患者管理。

基于上述問題，考慮到結核病診療規范明確、臨床路徑清晰，療程相對固定，該項目選擇了按病例全療程“門診+住院”的捆綁支付方式。按照臨床路徑把患者診治全療程可能發生的各種服務和費用按照概率測算出來，再結合當前實際費用水平，確定一個合理的全療程醫療費用，從而制定平均每一個患者全療程的支付定額標準。

陳家應介紹，這一項目已在4個國家級DIP試點的項目市實施，覆蓋了33個縣市區、1442萬人口。目前的具體方案可以歸納為兩個方面，一是按照區域人頭總額預算打包付費。比如某一區域有1000個結核病人，即按支付標準核定1000位結核病患者的支付總額，將支付總額打包付給定點醫療機構。

二是按患者數進行門診與住院捆綁定額付費。每位結核病人均按全療程定額支付，按照測算基礎年數發生的病例數作為支付總額。無論是區域定額還是門診住院捆綁定額，均是按照測算基礎年份發生的病例數作為參考支付總額，有的地區實行的總額并不固定，處于逐年增加的情況。

在區域按人頭支付的地區，總額是包干給到定點醫院，在按治療的患者數進行門診住院捆綁按療程定額支付的地區，也會有一個醫保用于結核病補償的預算支付總額，如果總額有結余，即實際發病的患者數少于預算，也會按比例獎勵給定點醫院。另外，為了保證質量，各地區都把全過程規范診療的評價結果，作為醫保結算依據，按照考核結果兌現醫療費用。