【一般資料】
男性，61歲，農民
【主訴】
主因:頭暈不適1個月入院。
【現病史】
患者緣于入院前1個月,無明顯誘因出現頭暈不適,天旋地轉,自覺暈沉,無肢體麻木及活動障礙,無口角歪斜、流涎,無頭痛,無惡心、嘔吐,無飲水嗆咳,無胸悶、胸痛,無腹痛、腹瀉,記憶力差,多忘,睡民稍差,一般日常活動無明顯景響,未診治,醫務好轉,故今為進一步診治而來我完,頭顱CT示:平掃未見明顯異常。遂以“缺血性腦血管病”收入院。自發病以來,患者神志清,精神一般,食欲可,睡眠稍差,大小便如常。
【既往史】
無高血壓、糖尿病及冠心病病史。
【查體】
體溫:36.7℃，心律:75次分，呼吸:18次/分血壓150/76mmHg，發育正常,營養中等,神志清楚,精神一般,言語可,查體合作。全身皮膚粘膜未見黃染、皮疹及出血點。雙肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音;心臟濁音界不大,心律75次/分,各瓣膜聽診區未聞及明顯雜音。腹軟,肝脾末觸及,腸嗚音正常。
神經系統:意識清楚,精神一般,言語可,雙側瞳孔等大、等圓,間接、直接對光反射存在,口角無偏斜,伸舌居中,四肢肌力、肌張力正常,頸無抵抗,克氏征陰性,巴氏征陰性。
【輔助檢查】
輔助檢查心電圖示:竇性心律·心律75次/分;頭顱CT示:平掃未見明顯異常。
【初步診斷】
缺血性腦血管病
【鑒別診斷】
腦出血:腦梗塞有時頗似小量腦出血的臨床表現,但括動中起病、病情進展快、高血壓史常提示腦出血,CT檢查可以確診。
【診療經過】
送檢血尿常規、血脂、血糖、肝腎功能、電解質待結果回報以指導進一步臨床用藥;
【臨床診斷】
缺血性腦血管病
【病例分析/討論】
內科二級護理、低脂低鹽飲食,給予靜點胞磷膽堿鈉、天麻素、銀杏葉提取物等藥物治療,注意觀察病情變化，平時需適當參加戶外活動。
病例來源：愛愛醫