卵巢過度刺激綜合征（OHSS）是一種醫源性并發癥，通常具有自限性，但是在很多情況下可能會危及患者生命。OHSS可能導致卵巢明顯增大，某些較嚴重患者可能會出現大量腹水、血容量減少、血液濃縮、胸腔積液、電解質紊亂、少尿以及血栓栓塞等病理性改變。中至重度OHSS發生率是所有卵巢刺激周期的0.2%-2%。
目前為止，OHSS的病理生理原因尚屬未知，其重要特征為毛細血管通透性增加，誘發液體從血管間隙轉移至第三間隙，進而導致多余的血液積聚和血管內脫水。腹腔內富含蛋白質液體的積聚導致腹內壓升高，可能影響呼吸系統、心血管系統、腎臟、胃腸道和肝臟系統。人類絨毛膜促性腺激素（hCG）是通過促進各種血管活性物質，如血管內皮生長因子（VEGF）的產生，使血管通透性增加，進而引發OHSS的主要因素。有關研究顯示，OHSS患者并發肺水腫的原因在于毛細血管通透性過高。
病例報告
患者，女，26歲。不孕，BMI 24，多囊性卵巢，曾接受體外受精（IVF）治療。使用重組FSH 225IU 10天進行卵巢刺激，卵巢排出多個卵泡，卵巢增大，盆腔或腹腔內液體增多（圖1）。
圖1：受刺激的卵巢排出多個卵泡
肌內注射hCG 10,000 IU 36小時后，活體取出26個卵子。隨后肌內注射醋酸亮丙瑞林3.6mg，片劑卡麥角林0.5mg/天，建議服用8天，以預防OHSS。卵子受精，胚胎冷凍保存。入院第二天，患者主訴腹痛，體檢發現，腹部柔軟，腹圍89cm，生命參數穩定，尿量足。超聲檢查（USG）顯示，雙刺受刺激卵巢增大，盆腔和腹腔內存在少量自由液體。接下來的幾天，患者腹痛，腹脹，便秘，惡心嘔吐癥狀加重。
圖2：卵巢增大，盆腔內存在自由液體
5天內，患者腹圍從89cm增至99cm，USG顯示盆腔或腹腔內存在自由液體，中度腹水（圖2和3）。
初始采取保守治療手段，使用晶體液，靜脈注射白蛋白20%（100cc）12小時，并檢測重要參數和輸入輸出圖。之后的數天，患者出現張力性腹水伴雙側下肢水腫，慢慢發展為全身腫脹癥狀。給予其靜脈注射低分子量肝素（LMWH）以預防血栓類并發癥。
圖3：大量腹水
下肢彩色多普勒超聲檢查正常，USG顯示雙側下肢淋巴管擴張。病情惡化為進行性呼吸困難和少尿。患者胸部USG正常，無胸腔積液證據。雖然血液動力學有所改善，但是，少尿和張力性腹水癥狀并無緩解，患者腹圍增至110cm。
經會診，最終決定采取治療性穿刺術，以減輕下腔靜脈和深靜脈受壓迫癥狀。術中排除1.5L腹水。接下來的兩天內，患者尿量增加，但是出現了呼吸困難，咳嗽癥狀，并咳出粉紅色泡沫樣痰。聽診發現，雙側吸氣性爆裂音，呼氣喘鳴，空氣吸入量減少。采取輔助療法-限制液體，給予利尿劑（氟尿嘧啶），靜脈注射抗生素和霧化治療。之后的5天，患者腹脹以及呼吸系統癥狀減輕，USG檢查無腹水證據，病情好轉。第19天，患者出院，隨訪10天，患者無癥狀，USG檢查正常。
討論
多囊卵巢綜合征（PCOS）患者經促性腺激素治療后，OHSS發病率高于其他因素誘發的無排卵不孕患者。OHSS是一種自限性疾病，某些嚴重患者可能需要住院治療。關于利尿劑的使用，一方面由于利尿劑可能使血管內容量進一步減小，所以在血液濃縮初始階段應避免使用此藥物；另一方面，如果患者出現少尿癥狀，盡管血管內體積擴大，但是在密切監測血液動力學的情況下，也可以使用利尿劑。對于腹水或少尿引發明顯不適癥狀的患者，應考慮穿刺術。所有患有嚴重OHSS的患者均應進行血栓預防。只有當肝炎、過量白蛋白超載、腎臟功能損傷、病毒感染、OHSS惡化風險以及心臟儲備減少的肺水腫風險患者證實患有低蛋白血癥時，才可給予靜脈注射白蛋白治療。患者出現呼吸困難癥狀的原因可能是腹水和罕見的OHSS表征，如胸腔積液、肺水腫、肺不張、ARDS和心包積液。肺水腫是一種罕見的、能夠致命的OHSS并發癥。嚴格的液體管理和利尿可以預防患者出現呼吸系統疾病后遺癥。
本例中，肺水腫病發于治療后期，患者的血液動力學正在改善。治療初始階段，患者已經出現嚴重的呼吸困難，腹水和雙下肢及背部水腫癥狀，給予其低分子肝素以預防深靜脈血栓和肺栓塞。由于出現呼吸困難，雙側腳踏嚴重水腫癥狀，行穿刺術。之后，患者尿量增加，水腫癥狀減輕，病情好轉。恢復期肺水腫是液體從血管外轉移至血管內，使血管內容積增大誘發的。對于OHSS患者，應以臨床癥狀為依據，早診斷、早治療。
總結
適當的患者篩查，個性化刺激方案，謹慎使用藥物以及抑制hCG可降低OHSS患病風險。在治療過程中，臨床醫生應采取緊急治療措施，并結合多學科管理方案進行管控。
醫脈通編譯自：Mishra V, Roy P, Choudhary S, Aggarwal R, Hokabaj S, Saini SR. Ovarian hyperstimulation syndrome and pulmonary edema – a rare complication. Int J Reprod Contracept Obstet Gynecol 2017;6:1154-7.