膿腫分枝桿菌
膿腫分枝桿菌是一種快速生長的非結核分枝桿菌，廣泛存在于水、土壤和灰塵中，通過與污染的材料或水直接接觸引起皮膚、軟組織、呼吸和中樞神經系統的感染。過去十年來皮膚膿腫感染的發病率增加。大多數報道的病例與創傷、手術或美容手術有關，包括自體脂肪注射、美塑治療、紋身、甚至毛發移植。
今天，我們要看一下來自北京大學人民醫院皮膚科醫生報告的2個罕見病例，患者面部注射肉毒毒素后繼發了膿腫感染。
案1例
32歲女性患者，在非醫院機構的非醫療工作人員進行肉毒毒素注射后，其前額和眶周區域（如上圖）出現多發性疼痛結節和膿腫，有2個月之久。
肉毒毒素注射后1周，所有注射部位開始出現紅斑丘疹和結節，并逐漸發展為膿腫伴潰瘍和結痂。隨后，她作為一例過敏反應患者，口服強的松30mg/d，靜脈注射阿奇霉素，繼發性膿皰化，患者對治療結果不滿意。在強的松停藥1周后，皮損復發。皮膚活檢顯示淋巴細胞、組織細胞、漿細胞、嗜酸性粒細胞和中性粒細胞密集混合浸潤。膿液齊爾-尼爾森染色陽性。采用抗酸桿菌培養和限制性片段長度多態性分析，對hsp65聚合酶鏈反應產物進行測序，證實膿腫為膿腫分枝桿菌引起。克拉霉素250 mg每日兩次，利福平450 mg每日一次，乙胺丁醇250 mg每日三次治療3個月后，皮損完全消失，隨后出現色素沉著和萎縮性瘢痕（見下圖）。
案2例
34歲女性患者，由在一家化妝品研究所工作的無執照醫生將肉毒毒素注射到她的咬肌后，在她的下顎、顴骨和太陽穴區域（如下圖A）出現多處柔軟、波動和疼痛的丘疹和結節。患者在注射后48小時內潛水。
10天后，所有注射部位均出現疼痛性紅斑丘疹和結節。皮質類固醇聯合口服青霉素、慶大霉素及清創治療無效。血常規檢查結果在正常范圍內，頭顱超聲顯示軟組織內有混合回聲。齊爾-尼爾森染色陽性。6個月后，膿液培養4周后，用顯色和熒光培養基培養，產生了被鑒定為膿腫分枝桿菌。患者接受克拉霉素250毫克每日兩次和利福平450毫克每日近6個月的治療。炎癥后色素沉著和增生性瘢痕消退。
案例總結
1肉毒毒素最常見的不良反應是暫時的，并且可以自愈，包括疼痛、發紅、腫脹、瘀傷、注射部位感染和肌肉僵硬/無力。當注射部位在注射肉毒毒素后幾周內出現紅斑、結節和膿腫時，應首先考慮感染。
2本案例的患者都是在非醫療環境和非醫療專業人員進行的。由于滅菌過程不標準而導致感染的風險很高。非法銷售的來源不明的不合格肉毒毒素，在生產、運輸、儲存過程中也可能受到污染，從而造成問題。第二例患者潛水期間暴露在高壓海水中也應被視為潛在的危險因素。
3免疫功能正常的患者皮膚膿腫分枝桿菌感染通常局限于局部。典型的皮膚表現為結節、斑塊、蜂窩織炎、潰瘍、瘺管形成和囊性改變，有壓痛或起伏。齊爾-尼爾森染色顯示多種陽性結果。常規細菌培養陰性有時難以確診，因此用顯色和熒光培養基培養耐酸桿菌是必要的。
4雖然皮膚膿腫感染沒有標準的治療方法，但根據藥敏試驗，大環內酯類抗生素，如克拉霉素聯合其他抗生素治療，建議作為至少4個月的初始治療，必要時切開引流。
參考文獻略。
來源：Chen, X., Jin, Y., Torres, K. M. T., Li, B., Zhuo, F., Ding, X., … Zhou, C. (2019). Mycobacterium abscessus cutaneous infection secondary to botulinum toxin injection: A report of 2 cases. JAAD Case Reports, 5(11), 982–984. doi:10.1016/j.jdcr.2019.09.017