摘要
子宮破裂是一種嚴重的產科并發癥，具有很高的母胎發病率和死亡率。目前，最常見的危險因素是子宮切除術。本報告報道了3例疤痕子宮破裂病例，三者臨床癥狀不同，病發于妊娠期不同階段，這說明了該病臨床癥狀范圍。影響母胎并發癥發生率的關鍵因素是迅速識別和及時采取開腹術。并非所有的子宮破裂患者會表現出典型的癥狀。因此，排除患者生產或子宮手術史或生產史，患者若出現某些或所有特征，臨床醫生應該高度懷疑子宮破裂的可能性。
簡介
子宮破裂是一種急癥，具有很高的母胎發病率和死亡率。此外，由于很多患者不可避免需要做子宮切除術，所以子宮破裂可能會導致患者喪失生育能力。四種容易識別的風險因素包括前剖腹產，多產，梗阻性分娩和胎兒畸形（90%的患者病發子宮破裂）。
有關自發性疤痕子宮破裂（無相關危險因素）的文獻報道很少。本報告分別報道了第二和第三孕期疤痕子宮破裂病例。
病例報告
病例1
患者，20歲，初產婦。妊娠19周，送入三級醫療急救。主訴：下腹部（臍區和臍下區域）持續性，非輻射性疼痛8小時，逐漸加重，但是無分泌物排出或陰道出血癥狀。此外，也無發燒，嘔吐和膀胱/腸道不適癥狀。患者病史，手術史或婦科病史不明顯。
體檢發現，患者面部輕度蒼白，呼吸率20次/min，脈搏98次/min，血壓110/60 mmHg。腹部檢查顯示患者腹部柔軟，較下區域疼痛。患者子宮大小相當于妊娠20周，非拉緊伴輕度收縮。窺鏡檢查未見陰道出血；然而，內科檢查發現明顯壓痛，OS閉合，宮頸未受影響。采取保守治療，給予靜脈輸液，抗生素和鎮痛藥（雙氯芬酸，曲馬多）治療，但是疼痛癥狀無緩解。為排除急性外科因素，計劃做腹部超聲檢查。疼痛加重時，患者突然倒下。患者面部嚴重蒼白，脈搏增加至118/min，血壓降至70/56mmHg，呼吸率28/min。穿刺發現患者腹腔積血，行緊急剖腹探查術。
緊急剖腹探查術的同時做復蘇。產出附有胎盤的胎兒（圖1）。腹腔積血1.5L，子宮底撕裂4cm，宮角前2cm。行子宮撕裂修復術。毗鄰肌層相對較薄。然而，目前并沒有發現患者宮角子宮或子宮內膜異位癥的證據。給予患者輸血4個單位和4個單位FFP。
圖1：第1例中，自發性子宮破裂后，胎兒（黑色箭頭）伴有胎盤，位于腹腔內。
病例2
患者，22歲，女性。G2 P1 L0。妊娠38周，嚴重貧血，重度子癇前期，胎兒宮內死亡。患者接受兩個單位的細胞包。患者初次是足月正常陰道分娩，但是因肺炎，胎兒在9個月時死亡。最近一次妊娠期間，患者主訴陰道出血1天后，陰道滲漏3天，無胎動4天。體檢發現，患者面色蒼白（臨床6 gm%），BP 170/110 mmHg，尿蛋白3+，足部水腫，血氧飽和度98%。腹部檢查顯示，單胎，臀先露，胎心不正常，子宮非拉緊，非柔軟。經陰道檢查顯示，比效普評分3，無活動性出血。超聲檢查顯示臀位死胎，胎盤后血凝塊。
患者接受兩個單位細胞輸血，給予抗高血壓藥物治療后，血壓穩定，但是服藥米索前列醇時，胎盤早剝，注射MgSO4，誘導分娩。給藥4個劑量后，患者察覺宮縮，然而，患者下腹部出現急性壓痛癥狀和低燒（990 F）。比效普評分無改善，陰道無出血。疑似絨毛膜羊膜炎，行緊急剖宮產搶救。切口位于子宮下段，從宮腔內提取出被浸漬的臀位胎兒，重約3kg，排出少量血液染色液，臍帶很脆，斷裂。由于無胎盤剝離征象，子宮外置，令人吃驚的是，胎盤由子宮后壁撕裂處突出。部分胎盤植入子宮后壁，而其余大部分植入右側闊韌帶。晶體裂開面不可見，然而，子宮撕裂傷自子宮體延伸至左下后壁，可見粗糙邊緣。
圖2：由于病例2與胎盤植入有關，標本顯示子宮破裂。
行子宮次全切除術，右側輸卵管卵巢切除術和廣泛性子宮切除術（圖2）。給予患者4個單位紅細胞輸血和6個單位FFP。胎膜組織培養顯示腸桿菌生長。由于抗生素反應，術后患者發燒，15天后出院。其組織病理學檢查顯示胎盤植入伴右側闊韌帶侵入。
病例3
患者，28歲，女性，G2 P1 L1。兩年前，初次分娩，足月胎兒，梗阻性分娩。入院時，患者病情不穩定，沒有察覺子宮收縮。脈搏116/min，BP 90/60 mm Hg，RR-22/min。經腹部探查發現子宮輪廓發生改變。可觸及淺層胎兒部分，FHS無局限性，無子宮收縮。經陰道檢查，OS充分擴張，無膜，無酒精排出，頭部1+，頂點+2。子宮破裂患者可以轉至OT行緊急剖腹手術。胎兒3.5kg，伴胎盤仰躺于腹腔內，腹腔出血量接近1L。患者子宮前壁完好無損，但是后壁下段呈7cm撕裂傷，延伸至宮底（圖3）。行雙層修復術。患者接受4個單位輸血和4個單位FFP。
圖3：由于梗阻性分娩，術中難產，子宮破裂。
所有的患者產后均平安無事，術后第7天拆線。患者出院，建議其未來三年采取避孕措施，密切觀察隨后妊娠。
討論
疤痕妊娠子宮破裂是一起罕見事件，據估計，其發生率介于1/20,000~1/5,700。子宮破裂常見于瘢痕子宮。其風險因素包括多產，催產素使用不當，產科手術，慢性類固醇的使用，埃勒斯綜合癥，難產，子宮畸形和胎盤異常。一般認為，多產是疤痕子宮破裂的主要誘因，多數發生于足月生產。然而，很少有非分娩患者病發子宮破裂的病例報告。
病發于第一和第二孕期的子宮破裂病例很罕見，文獻也鮮少報道。但是，據報道，疤痕子宮破裂多數與子宮異常有關，也存在少數無既往風險因素的病例。1990-2015年，PUBMED運用MESH詞類“疤痕子宮破裂”，檢索出13例第二孕期子宮破裂病例。大多數（7例）病例是由胎盤異常，如胎盤植入誘發的，目前，胎盤植入已經被確定為危險因素。此外，子宮異常以及長期使用類固醇藥物也與子宮破裂有關。其中兩例病因不明。以上病例中，第一例患者妊娠19周，無長期類固醇使用史或既往子宮內固定/子宮手術史。而且，手術時，也無子宮異常或胎盤植入征象。子宮肌層固有缺陷可能是輕度收縮引發子宮破裂，可見破裂區域，子宮肌層變薄。第二例中，子宮破裂的誘因是胎盤植入。但是，本例存在一個異常現象：無疤痕子宮病態胎盤黏連。這可能源于子宮肌層固有缺陷。
最常見的是第三孕期子宮破裂，多發于多產患者分娩時。若分娩檢測不恰當，患者可能病發難產，進而導致子宮破裂（同第三例）。第三例中，患者陳述急救延遲，引發子宮破裂。大多數梗阻性分娩具有可預防性。早期識別和及時預防能夠預防并發癥，改善母嬰預后。
綜上討論，相較于第三例中，患者足月分娩表現的癥狀，第一例中，患者在第二孕期早期（無陣痛）表現的癥狀較極端。三者的共同點是：患者積極治療，孕婦搶救成功，但是胎兒死亡。我們可以通過第一例患者的早期癥狀和診斷，進行撕裂傷保守手術治療，并取得成功妊娠預后（Wang等人為妊娠21周子宮撕裂傷患者行修復妊娠，并經剖宮產產下胎齡為34周的嬰兒）。最后一例中，早期癥狀和及時治療有助于預防梗阻性分娩，改善隨后子宮破裂及胎兒死亡的結局。
臨床醫生在急救時，應尤其注意患者孕早期子宮破裂所表現出的非特異性體征和癥狀。
總結
雖然自發性疤痕子宮破裂很罕見，但是患者會表現出不同的癥狀。需要特別注意的是，當患者在妊娠早期和晚期，突發子宮收縮消失和嚴重腹痛時，應該篩查其是否存在子宮破裂風險。高度警覺和及時干預是預防母胎不良預后的必要條件。