上前牙缺失對人的容貌影響極大，因為自身口腔局部條件的限制以及技術水平的制約，以至于有些患者不得不長期忍受美觀和功能都不良的修復體。隨著科學技術的不斷進步發展，人民生活水平日益提高，人們對美好事物的追求更加迫切，牙齒的缺陷不再忽視，希望得到改變。
1.資料和方法
1.1資料
1.1.1患者資料：女，53歲，主訴：要求做種植固定牙。病史：上前牙在13歲時外傷折斷，感染后拔除，后采用活動義齒修復，由于間隙小，制作的活動義齒窄小短縮，與同名牙極不協調，美觀和舒適性極差，尋求改變此種不良狀況，多年未能如愿。患者強烈要求做種植牙。檢查：21牙缺失，間隙小，測量缺隙最窄處只有3.5毫米，對應同名牙11牙冠寬度為8mm，鄰牙22牙近中傾斜移位且偏舌側錯位，對頜下前牙擁擠錯位，31牙唇側錯位伸長已被調磨，狀況良好，否認有高血壓心臟病糖尿病史及藥物過敏史（圖1）。
1.1.2拍攝CBCT片，測量21牙槽骨高度19毫米，缺隙牙槽嵴頂間近遠中水平距離為6.5毫米，厚度5.5毫米，22牙根向遠中傾斜。
1.1.3治療方案：種植固定修復
1.2方法
調磨22近中鄰面傾斜部位約1mm，不翻瓣微創種植，利用骨膨脹技術，植入Nobel Replace CC骨水平錐形種植體，直徑3.5mm，長16mm（圖2）。術后4個月固定修復。
2.結果
術后CBCT顯示（圖3），種植體植入在預先設計的三維理想位置。頰舌側骨壁大于2毫米，種植體位于牙槽嵴頂下1毫米，種植體近遠中與鄰牙間有完整骨壁。患者繼續佩戴原活動義齒過度，調磨原活動義齒組織面，確保不壓迫軟組織，定期復診。術后4個月軟硬組織健康穩定，CBCT顯示骨組織健康，牙槽骨嵴未見吸收（圖4）。碧蘭麻局麻下小環形刀切齦，軟組織成型，轉移桿取模，定制個性化鈦基臺，全瓷冠修復。修復的全瓷冠遠中與舌側錯位的22牙冠近中部分重疊遮蓋2.5毫米左右，使得種植牙與同名天然牙大小形態接近一致，紅色美學和白色美學效果良好，患者非常滿意（圖5）。修復完成8個月后隨訪效果良好（圖6）。
3.討論
3.1建立以修復為導向的種植治療方案
種植體植入在理想的三維位置保證了牙周組織健康，為固定修復奠定有利的基礎，為美學修復效果創造必要條件。使用微創種植，減少創傷，減少患者痛苦，良好的血供更有利于骨組織改建和健康骨組織形成，利用骨膨脹技術增加唇腭側骨量，使種植體唇腭側有2毫米骨量，種植體周圍有足夠的骨組織包繞是種植長期健康穩定的基礎，保障修復體長期正常行使功能。
3.2關于種植體的選擇
關于種植體直徑的選擇，要依據缺牙牙槽骨的具體條件和缺失牙位。按種植美學風險評估12項內容中，缺牙間隙的寬度單顆牙≤7mm屬于中等風險水平。本例患者缺牙時間長，鄰牙移位致使缺牙間隙變小，最窄處只有3.5毫米，實在不具備種植條件，在調磨22牙冠近中傾斜鄰面后，切端方向獲得4.5mm間隙，基本滿足手術器械的進入及種植體植入。CBCT測量缺牙間隙牙槽嵴近遠中距離為6.5mm。Buser用安全帶和危險帶界定種植體平臺在每個維度上所處的位置。
近遠中向位置種植體平臺與鄰牙牙根之間距離應該超過2mm，最低也不能小于1.5mm。否則可能出現種植修復后的美學并發癥。在6.5mm缺牙間隙內種植，極為有限的空間位置，要求醫生種植精準度更高，不能出現任何偏差，否則會傷及鄰牙和鼻腭神經管。若選用3mm小直徑種植體，手術難度會稍有降低，考慮到上頜中切牙位置，以及醫師多年的美學區修復的臨床經驗和外科手術操作技巧，我們選擇3.5mm骨水平錐形種植體，以利于修復體獲得更大的支持力量。
3.3關于修復體的設計
中切牙在前牙美學中占據著最重要的位置。Belser等于2009年引入白色美學評分（WES）用于評價上部修復體的美學效果，由5個指標組成：形態，顏色，大小，表面質地和透明度。依據修復SAC分類項目中前牙單顆近遠中向距離，對應對側同名牙，對稱大于1mm為高度復雜。而本文患者不同點是：前牙單顆近遠中向距離，對應對側同名牙，對稱性小于3mm。修復最大難點是缺牙間隙過小。術前對22牙進行適度調磨，以不出現酸痛癥狀為前提，若再度調磨鄰牙，過量鄰面去釉對牙體組織牙周組織造成不可逆損傷，不利于牙齒健康。若按照間隙大小鑲牙，完全不可能做到牙齒對稱協調，美觀性不會有顯著提高，常規的修復方法顯然無法達到與天然牙齒大小形態協調一致的。
在美學標準中最為重要的就是：和諧，更像天然牙。針對患者要求及口腔牙齒不齊的實際排列狀態，與患者溝通交流后，做出模擬上下頜天然牙排列形態來修復設計。利用天然牙錯落關系，再度呈現自然狀態。通過重新排列布局前牙位置，做到適當擁擠，利用掩飾性修復，讓種植牙21牙冠遠中與22牙冠近中有部分重疊遮蓋，使左上中切牙冠遠中略向唇側適度扭轉傾斜。擇選此種修復的方法原因有三點：其一，21牙間隙小，希望通過“借”的方法獲得更多空間位置，縮小中切牙冠寬度差距。其二，22牙原本就偏舌側錯位，22牙調磨后形態及牙冠長寬比例達不到理想的比值，與鄰牙及對側同名牙并不協調，選擇適度被隱藏不失為一種有效方法；其三，對頜下前牙31牙唇側擁擠錯位，原活動義齒修復成開合狀態，美觀和功能不良。
通過如此唇側及遠中借位補償，21，31，32咬合關系恢復到正常的覆覆蓋，達到更加自然和諧狀態。種植修復體周圍軟組織與周圍健康牙列協調一致，修復體與天然牙齒顏色外形大小表面質地和透明度協調一致。美觀和功能都得到極大改善，獲得滿意的治療結果。觀察12個月，種植周圍軟硬組織健康穩定，拍攝牙片未見骨吸收。值得一提的是，本案例獲得成功的治療結果是建立在完美的植入到正確的三維位置，避免美學并發癥。4結論上頜美學區單牙缺失窄間隙的病例，利用此種種植及修復方式滿足患者功能和美觀的要求，在臨床治療中有一定意義。