老年人風濕性心臟病可以沒有或很少有臨床癥狀也可有進行性心臟損害還可因風濕活動高血壓冠心病和感染等因素使癥狀加重老年有風濕活動時可表現為心臟炎-心動過速新的雜音出現心電圖變化以及血沉增快等也可有關節炎但環形紅斑舞蹈病和皮下結節在老年患者中較少見
1.二尖瓣狹窄 老年二尖瓣狹窄的癥狀與其他年齡者相似主要與狹窄的嚴重程度病變的進展速度生活條件和代償機制的不同有關在左房代償期可以無癥狀或僅有疲乏咳嗽；進入左房失代償期可有勞力性呼吸困難甚至端坐呼吸咳嗽咯血或咳粉紅色泡沫痰左房擴大可壓迫左喉返神經和食道引起聲音嘶啞和吞咽困難發生房顫時可有心悸；肺動脈壓進一步升高或合并有風濕性冠狀動脈炎和冠脈栓塞時可出現胸痛右心室受累而功能不全時由于胃腸道淤血和功能紊亂可致食欲減退肝淤血和功能減退致肝區疼痛腹脹下肢水腫等
心尖區舒張期雜音是二尖瓣狹窄最重要最常見的體征其特點是常局限于心尖區舒張中晚期出現的低調隆隆樣雜音雜音強度與狹窄程度并不一定成正比部分老年病人缺乏此雜音其原因可能有：①老年人由于二尖瓣的纖維化或鈣化柔順性減退而使舒張早期開瓣音和典型的隆隆樣舒張期雜音減輕或消失②瓣口的嚴重狹窄瓣膜增厚粘連活動度減低使通過二尖瓣的血流減慢和血量減少以致雜音極輕③肺動脈高壓右心室明顯擴大極度順鐘向轉位左室向左后移位影響二尖瓣口雜音的傳導④合并有主動脈瓣病變時由于左室舒張壓力的升高左房左室間壓力差減小使心尖部舒張期雜音減弱或消失⑤老年人常合并有肺氣腫影響雜音的傳導或因慢性支氣管炎其肺部病變產生的啰音掩蓋了舒張期雜音⑥老年人容易出現心功能不全或合并房顫嚴重心律失常等可使原有的雜音明顯減弱等其他體征有心尖區第一心音亢進二尖瓣開放拍擊音肺動脈瓣區第二心音亢進分裂一般在青年患者脈壓較低而老年人由于周圍動脈粥樣硬化可缺乏此征象
超聲心動圖可顯示二尖瓣前葉EF斜率和CE幅度降低心動圖Q波與二尖瓣前瓣C點間期延長后葉與前葉呈同向運動的城垛樣改變等二維超聲可見瓣葉增厚回聲增強舒張期前后瓣的尖部不能分離開放活動受限瓣口面積明顯縮小等心電圖上可出現增寬而有切跡的二尖瓣型P波X線檢查左房右室增大肺動脈段突出心影呈梨形改變(圖1)左主支氣管因左房增大而上移等改變肺部淤血肺門靜脈血液重新分配而致肺上部血管影增多而下部減少部分病人可有Kerley A和B線(圖2)
2.二尖瓣關閉不全 老年人輕度的二尖瓣關閉不全常無癥狀部分病人可終身無癥狀直到關閉不全加重出現左心衰后才迅速發展主要癥狀包括勞累后氣促和呼吸困難甚至端坐呼吸；二尖瓣反流致主動脈射血減少可致疲乏無力；左室舒張期負荷過重和左室搏出量增高等可致心悸；部分患者左房增大可致右胸痛和吞咽不適感
心尖區收縮期雜音是其最主要的體征雜音多為全收縮期的呈高調吹風樣多向腋下及左肩胛部傳導當累及瓣葉交界區或后瓣時雜音可傳導至胸骨左緣二三肋間及主動脈瓣第二聽診區少數為粗糙雜音當累及腱索或乳頭肌時可有音樂樣雜音雜音的響度取決于瓣膜損害程度返流量以及房室間的壓力差其他體征尚有第一心音的減弱肺動脈瓣區第二心音亢進以及出現病理性第三心音等心尖區可有抬舉性搏動和全收縮期震顫
二維超聲可顯示兩個瓣葉的增厚收縮期二尖瓣口不能完全閉合或有多條回聲彩色多普勒可見左房內于收縮期呈現來源于二尖瓣口的異常逆向高速湍流信號心電圖有左房大和左室肥厚勞損的表現X線透視有左室搏動增強收縮期和舒張期內徑增大左房左室增大左房增大在右心室心影內出現雙重陰影晚期可右室增大和肺淤血
3.主動脈瓣狹窄 主動脈瓣狹窄一般進展緩慢加上左房左室代償功能強因此輕度狹窄的老年人可無癥狀病情嚴重時可有心絞痛而且其發生率隨著年齡的增大和狹窄的嚴重程度增加而增多其性質與冠心病的心絞痛較難鑒別但它在勞累或休息時均可發作表現其與體力活動不一定有關其原因是由于心肌肥厚耗氧量增加左室壁收縮期張力過高和主動脈瓣壓力降低冠脈灌注不足所致部分老年人可發生突然暈厥和猝死其原因可能與老年人多數有動脈粥樣硬化腦動脈和冠狀動脈本身就有不同程度的硬化狹窄加上勞力使周圍血管擴張而心輸出量不能相應增加致心腦循環障礙或心肌缺血誘發嚴重心律失常導致血流動力學急劇障礙有關其他癥狀有心功能不全所致的勞力性呼吸困難心悸等
典型的主動脈瓣狹窄的雜音以胸骨右緣第二肋間和胸骨左緣第三四肋間最明顯多為噴射性粗糙響度在3～4級以上多伴有震顫向頸部傳導一般來說狹窄越明顯雜音強度越高持續時間越長多數為菱形雜音即在收縮中期雜音強度達最高峰并終于第二心音主動脈瓣成分之前在老年人收縮期雜音常呈高調帶樂性而且可在心尖區最響其原因是由于老年肺氣腫減弱心底部雜音強度以及瓣膜僵硬而無粘連其震動可傳入心室腔而達心尖區嚴重主動脈瓣狹窄由于左室射血時間顯著延長可發生第二心音反常分裂第三心音出現常為反映左心功能不全一般來說外周收縮壓和脈壓差減小但老年人常伴有主動脈粥樣硬化或動脈硬化性高血壓因此盡管有中度主動脈瓣狹窄脈壓仍可正常還可有收縮壓升高
超聲心動圖上可見主動脈開放幅度和速度變小瓣膜開放口徑與主動脈內徑的比例縮小瓣膜可因增厚或鈣化而使回聲增強密度增高多普勒檢查可于主動脈瓣處及其上方測到一收縮期湍流或噴射信號主動脈根部因收縮期血流急促噴射而發生狹窄后擴張等心電圖有電軸左偏和左室肥厚的表現X線上可顯示左室增大由于主動脈狹窄主要引起左室后負荷增加常呈向心性肥厚而心室腔常無明顯增大故左室影多為輕度增大晚期可有肺淤血和右心擴大的征象
4.主動脈瓣關閉不全 老年人輕中度主動脈瓣關閉不全可無明顯癥狀如排血量增加和心臟收縮力增強患者可有心悸或胸部不適感隨著病情的發展約半數病人可有心絞痛其原因是由于老年人合并有冠脈病變加上此時主動脈舒張壓的降低進一步影響冠脈灌注；而且左室長期處于容量超負荷狀態心肌收縮力增強和心肌耗氧量增加與供血不成比例所致老年人心絞痛反復發作提示預后不良若發生左心功能不全時病情常迅速惡化出現夜間陣發性呼吸困難咳粉紅色泡沫痰等少數病人可因突發致命性心律失常而猝死
主動脈瓣關閉不全最主要的體征是舒張中早期哈氣樣或高調吹風樣雜音在胸骨左緣第三四肋間最清楚常傳至心尖部由于主動脈瓣反流撞擊二尖瓣前葉時可引起相對性二尖瓣狹窄而于心尖區聽到舒張中早期雜音即Austin-Flint雜音中度主動脈瓣關閉不全時左室心輸出量明顯增加和血流速度加快可產生相對性主動脈瓣狹窄而引起主動脈瓣區收縮期噴射性菱形雜音周圍血管征是主動脈瓣關閉不全特有的體征主要包括脈壓差增大水沖脈射槍音用聽診器輕壓股動脈時可聽到收縮期和舒張期雙重雜音(Duroziez征)毛細血管搏動征及點頭征等
超聲下可見主動脈瓣開放幅度和速度增加但關閉延遲收縮期血流速度增快瓣葉可有纖細撲動舒張期右冠瓣與無冠瓣不能閉合成一線而呈雙線彩色多普勒血流顯像檢查于左室流出道和(或)左室內在舒張期可檢出源于主動脈瓣口的異常彩色的反流性血流X線透視可見左室與主動脈振幅明顯增加左室向左向下延長呈靴型主動脈常增寬心電圖表現為電軸左偏左室肥大勞損嚴重者可因主動脈瓣病變累及房室交界區而引起P-R間期延長
5.聯合瓣膜病 風濕性心臟瓣膜病如有2個或2個以上的瓣膜同時受損害時稱為聯合瓣膜病在老年人聯合瓣膜病并不少見最常見的是二尖瓣狹窄合并主動脈瓣關閉不全臨床上聯合瓣膜病變具有各瓣膜所引起的癥狀和體征一般以損害較嚴重的瓣膜為突出且相互影響當二尖瓣狹窄合并主動脈瓣關閉不全時可使二尖瓣的舒張期雜音減輕主動脈瓣關閉不全的周圍血管征也不顯著它對心功能的影響一般較單一瓣膜病變時嚴重
老年人風濕性心臟病的表現常不典型加上老年人常有多種病變并存如合并有冠心病肺心病高血壓心臟病等風濕性心臟病的癥狀和體征被掩蓋；許多老年人風心病發展緩慢病情程度相對較輕沒有急性風濕熱病史或風濕活動因此往往被遺漏盡管目前檢查手段日益進步但通過臨床與尸檢對照發現誤診和漏診仍不少見但只要仔細詢問病史和體格檢查結合實驗室檢查和超聲X線和心導管檢查的表現注意鑒別一些非風濕原因所致的瓣膜疾病一般能夠正確作出診斷