1.病例介紹
患者，女性，60歲，身高162 cm，體重65kg，因腰椎骨折，患者腰痛伴下肢運動障礙，行全身麻醉下脊柱骨折切開復位內固定術。既往腦梗死病史7年；帕金森綜合征5年，現左側肢體主動活動不良，肺動脈栓塞并溶栓病史2年，長期服用華法林抗凝藥物，后用利伐沙班代替；缺血性心臟病－不穩定性心絞痛病史3年，無高血壓病史；無過敏史及手術史。患者生化檢查結果無異常。
心臟彩超提示三尖瓣輕度關閉不全，左室舒張功能減退并射血分數（EF）為57%；肺動脈CTA示肺栓塞；頭部磁共振成像和擴散成像提示多發性腔隙性腦梗死；腰椎CT顯示L1椎體壓縮性骨折，L3－L4，L4－L5，L5－S1椎間盤突出，腰椎增生。麻醉前評估：老年女性ASA分級為ＩＶ 級；心功能分級為NYHA ＩＩ級；Mallampati分級為Ｉ級；甲頦間距為6 cm；張口度為3指，頸后仰無異常。絕經后8年；否認藥物和食物過敏史，否認吸煙，酗酒和其他不良習慣，否認呼吸系統并發癥；擬行全身麻醉。
胸部CTA 提示患者右肺及左肺上葉肺栓塞，且患者近期骨折病史，臥床多日，手術創傷可再次誘發肺栓塞。對臨床麻醉提出了嚴格的要求：不僅要加深麻醉深度，抑制應激反應，消除肺栓塞的病因，還要保持血流動力學穩定，不能減少重要器官供血，給患者帶來難以接受的并發癥；更要把握凝血指標，掌握凝血與抗凝的平衡，減少術中出血，預防再次肺栓塞。
麻醉監測：無創血壓、連續動脈血壓監測、BIS 監測、SpO2、ECG、ETCO2。入室SpO2：92%（未吸氧狀態下正常人血氧96%—99%）；HR：100bpm；BP：140/80mmHg；尿袋內尿量20ml。麻醉前準備：首先選擇右側橈動脈局麻后進行動脈穿刺置管，排氣、校零、固定零位點在左心房水平后測得動脈血壓為110/50mmHg；進而進行動脈血氣分析，結果示BE＝4.9、Ca2＋＝1.15、GLU＝5.7、HCO3－＝27.9、K＋＝3.8、PCO2＝35mmHg、PO2＝63mmHg。
麻醉過程：使用靜脈內誘導和吸入與全身麻醉相結合。術前靜脈注射鹽酸戊乙奎醚（長調）1mg；誘導給藥順序為：咪達唑侖3mg，順式阿曲庫銨12mg，芬太尼0.2mg，依托咪酯20mg。輔助面罩通氣，通氣良好，輔助呼吸5min后經口順利氣管插管，型號為ID＝7.0，使用紗布制作牙墊，固定導管，并將麻醉機與螺紋管連接以進行機械通氣。VT（潮氣量）550ml、ff（控制呼吸頻率）12次/分、PEEP為5 cmH2O，呼吸比為1∶2。用七氟醚維持吸入麻醉，給予1%預填充，靜脈內維持異丙酚（10mg/ml）和瑞芬太尼（40μg/ml），速度分別為1ml/h、10ml/h。
患者在俯臥位翻身后，靜脈注射芬太尼0.1mg，順式阿曲庫銨5mg，吸入麻醉劑調整至七氟醚2%，丙泊酚為5ml/h，瑞芬太尼為20ml/h。麻醉深度達到手術要求進行開皮，術中根據血壓波動情況給予麻黃堿（10mg/ml）和去甲腎上腺素（4μg/ml），使血壓維持在120/70mmHg水平，同時間隔50－60min追加芬太尼和順阿曲庫銨，芬太尼總量不宜超過0.6mg；在手術結束前50分鐘停用七氟醚，并將異丙酚和瑞芬太尼的比率調整為30ml/h和25ml/h，而靜脈注射芬太尼0.1mg。手術結束前10min，將丙泊酚和瑞芬太尼輸注速度減半，手術結束前3min停止靜脈麻醉藥物并啟動靜脈鎮痛泵（PCIA），其成分為：舒芬太尼100μg，右美托咪定200μg，右旋嗪15mg，多拉司瓊12.5mg。手術持續4小時20分鐘，患者清醒，返回骨科重癥監護病房。次日隨訪呼吸良好，血氣分析正常，手術部位輕微疼痛，可耐受。
2.討論
肺栓塞病人術中的氣道管理對于手術的順利進行起著至關重要的作用，合理的使用PEEP不僅可以提高血氧飽和度，還可以改善患者預后。PE患者在機械通氣時給予PEEP可以預防肺不張，減輕肺部炎癥滲出，改善氧合、減少肺損傷以及提高肺順應性。該患者在手術前長期口服華法林，為了預防再發肺動脈栓塞，一方面加大麻醉深度，抑制所有應激反應，消除誘發肺動脈栓塞的誘因；另一方面，術中應該合理的使用肝素進行抗凝，同時使用Sonoclot凝血分析儀進行凝血的動態監測，與沒有應用抗凝藥物的患者相比，本例患者術中出血風險較大。
老年患者對麻醉和手術的耐受性降低，表現為麻醉藥品的耐受性小，循環波動大。易造成心肌缺血、藥物排泄慢、蘇醒延遲、術后譫妄等。全身麻醉后的臨床功能障礙主要表現為記憶力減退，焦慮，人格改變和智力下降，嚴重影響患者的預后和生活質量。目前認為高齡、基礎疾病、手術創傷和藥物殘留是全身麻醉后認知功能障礙發生的主要危險因素。