金黃色葡萄球菌（SA）是引起兒童社區獲得性肺炎常見的致病菌，近年來，由于抗菌素在臨床上濫用，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）引起的兒童感染急劇增加，越來越多的侵襲性感染，特別是壞死性肺炎、化膿性關節炎、骨髓炎以及嚴重血流感染等。本文回顧總結三門峽市中心醫院收治的12例兒童MRSA感染所致壞死性肺炎患兒的臨床和實驗室資料，以提高對MRSA感染致壞死性肺炎的診斷和治療水平。
1.對象和方法
1.1對象
2009年1月－2015年5月本院收治的12例MRSA所致壞死性肺炎患兒，符合影像學表現：雙肺或單側肺部有大片狀致密影，內有多發的液化壞死形成的低密度灶或多發囊泡影，所有病例均經血培養和／或胸水培養證實為MRSA感染，并除外肺炎鏈球菌感染及其他病原體感染。MRSA感染診斷參照中華醫學會發布的《耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染防治專家共識》（2011更新版）的診斷標準。
1.2方法
對12例患兒的病例資料進行回顧性分析，包括年齡、臨床特點、輔助檢查、治療及預后等。輔助檢查包括：血常規、CRP、降鈣素原、細菌培養、藥物敏感試驗及肺部影像學動態變化等。細菌培養及藥敏：將痰標本接種于５%綿羊血瓊脂平板，置35℃、5%CO2的孵箱中培養18～24h，挑選血平板上可疑菌落進一步提純，然后再用PhoenixTM100全自動生物分析儀SIMC/ID－2鑒定菌種及藥敏，判斷標準參照美國臨床和實驗室標準委員會標準，細菌質控菌株購自衛生部臨床檢驗中心。
2.結果
2.1臨床特征
本組12例病例中，男５例、女７例，年齡9月～3歲，中位年齡23月。所有病例均為急性起病，發病至入院時間3～7ｄ，生長發育及營養狀況均良好，均按時進行免疫接種，既往體健，熱程12～36ｄ，住院天數28～70ｄ。所有病例均表現為高熱，熱峰在39.5℃～40.5℃，8例有不同程度的咳嗽，喉間有痰，10例有紅色斑丘疹或猩紅熱樣皮疹，均伴有食欲差、精神差等感染中毒癥狀。11例有消化道癥狀如嘔吐、腹瀉和腹脹等，8例有呼吸困難，可見鼻翼扇動和吸氣三凹征，10例可聞及細濕啰音，另外2例有痰鳴音及散在干啰音，所有病例均有胸腔積液。病程中３例合并感染性休克，2例合并金黃色葡萄球菌皮膚燙傷樣綜合征，2例合并深部軟組織膿腫，無合并急性骨髓炎或化膿性關節炎病例。
2.2實驗室檢查結果
白細胞總數14.8×109／Ｌ～42.36×109／Ｌ，中性粒細胞分類78.8%～91.9%，10例伴有不同程度貧血。C反應蛋白：68～140ｍｇ／Ｌ，血沉52～114mm/h，降鈣素原0.8～3.7ng/ml。急性期均提示血液高凝狀態，纖維蛋白原、D－二聚體均有不同程度的升高。胸腔積液檢查外觀均為粘稠黃色，細胞數明顯升高（5800～12560）×106６／Ｌ，以多核細胞為主，蛋白明顯35～60g/L。
2.3影像學檢查
所有病例入院當天即行胸部Ｘ線檢查，７例以發熱、咳嗽入院者表現為雙肺、或單肺大片狀高密度灶。其余５例僅表現為肺紋理增粗，約１周左肺部出現多發囊泡影或空腔，所有病例均有不同程度胸腔積液。
2.4病原學檢查
12例病例入院后即給予病原學檢測，其中6例血培養、10例胸腔積液培養為MR-SA陽性，除外肺炎鏈球菌感染及其他病原體感染。未發現對萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺耐藥病例，青霉素、苯唑西林、紅霉素及頭孢類抗生素耐藥率100%，環丙沙星、四環素耐藥率25%、慶大霉素、利福平耐藥率41.7%。
2.5治療及轉歸
所有病例在明確病原后即給予去甲萬古霉素治療，４例在治療１０ｄ后體溫逐漸正常，１例發熱最長持續３６ｄ，另８例伴膿毒血癥、感染中毒癥狀重者在急性期給予靜滴丙種球蛋白和／或甲潑尼龍治療５ｄ，４例胸腔積液較多者給予胸腔閉式引流，膿液粘稠，引流不暢，給予外科胸腔清膿，3例在病程中合并革蘭氏陰性菌感染，聯合頭孢曲松控制感染，2例合并真菌感染，給予氟康唑控制感染，1例在住院過程中合并深部軟組織膿腫給予外科切開引流，住院達70d。所有病例隨訪半年，于4個月左右復查肺部CT基本完全恢復，無進行肺葉切除病例。
討論
SA是引起兒童肺炎常見的致病菌，通常寄居在皮膚或鼻腔，有呼吸道入侵或經血行播散入肺，新生兒和嬰幼兒發病率高，近年來由于抗菌素在臨床上濫用，社區獲得性MRSA引起的兒童感染急劇增加，越來越多的侵襲性感染，特別是壞死性肺炎、化膿性關節炎、骨髓炎以及嚴重血流感染等。
3.1壞死性肺炎的概念
壞死性肺炎是病理上的概念，以肺液化壞死和肺內組織空洞形成為特征。目前本病尚無明確和統一的定義。Hacimustafao-glu等認為壞死性肺炎是以肺實變區出現壞死灶為特點，出現單獨的、多分割的放射透亮區，臨近胸膜的感染部位可出現支氣管肺胸膜瘺和大小不等的膿腫。Mcarthy等認為壞死性肺炎與肺膿腫、膿胸及肺壞疽一樣，單一空洞為肺膿腫，多發空洞為壞死性肺炎。本組影像學表現符合壞死性肺炎的表現，早期僅為肺紋理增粗，迅速出現多發低密度灶，經積極治療于半年左右，肺部影像學可基本恢復正常。
3.2 MRSA壞死性肺炎的臨床特點
社區獲得性MRSA感染多與擁擠的居住環境、參與競技接觸性體育活動、咬指甲、養寵物、吸毒以及經常處于托兒所、幼兒園等人員密集場所有關。然而，也有研究者認為感染社區獲得性MRSA的兒童中89%并無確定的已知的風險因素，僅11%的兒童有１種或２種相關風險因素。本組12例壞死性肺炎均為既往健康兒童，無基礎疾病和醫院侵入性操作病史，發病前也無明確的誘因，符合MRSA診斷標準，并且本組均為３歲以下嬰幼兒，年齡較小，和既往報道多見于青少年和學生不同，考慮可能與嬰幼兒免疫功能不完善，易發生各種感染有關。本病病情重，進展快，肺組織迅速出現多發化膿灶，所有病例現胸腔積液，發熱時間長，最長達36d，熱峰均超過39.5℃，感染中毒癥狀重，炎性指標如：白細胞總數、中性粒細胞（明顯核左移）、CRP、血沉、降鈣素原均明顯升高，胸腔積液檢查為膿胸的表現，與Rubinestein等的報道一致。但從臨床表現上看，本組MRSA感染和國內徐金榮等報道的肺炎鏈球菌感染引發的壞死性肺炎并無顯著區別。
3.3 MRSA
壞死性肺炎的治療及預后本組12例病原學檢查均提示對萬古霉素敏感，對青霉素類、頭孢菌素類及其加酶制劑均耐藥，依據中華醫學會發布的《耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染防治專家共識》（2011更新版）推薦，給予去甲萬古霉素控制感染，治療過程中檢測聽力及腎功能均未出現異常。由于應用抗菌素時間較長，在治療過程中容易合并其它細菌感染或真菌感染，導致病程延長，在臨床上需警惕。本組12例患兒均為既往健康兒童，無基礎疾病，可能是由于壞死性肺炎的發病機制是通過微生物釋放的蛋白水解酶損傷肺組織以及通過細胞因子介導的炎癥應答而導致組織損傷。由于過度炎癥反應，是否給予激素治療，目前尚無明確指南，本組８例在抗感染的基礎上給予適當的激素和／或丙種球蛋白治療，取得了較好的臨床效果。此外壞死性肺炎在急性期均為血液高凝狀態，考慮病變內可能存在微血栓，導致局部供血不足，加重壞死進程。在這種情況下可給予抗凝治療。除４例胸腔積液較多者給予胸腔引流、胸腔清膿術等對治療，其余病例均未進行外科干預，仍可完全恢復，所有病例均未行肺切除術。綜上所述，MRSA壞死性肺炎，多見于３歲以下兒童，治療上首選萬古霉素，本病進展快，病程長，但通過積極治療，預后良好，應慎重行肺切除手術。