MRSA對于感控來說大家是比較在意的。今天的這個帖子是我首發在丁香園微信的一個原創
總結了一下前因后果。以及現在感控方面的一些觀點。供參考。
鏈接：http://infect.dxy.cn/article/279955
耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）的相關文獻最早見于上世紀 60 年代，1961 年的時候一個叫 Jevons 的英國人首次發現了這種細菌的存在，也被稱為苯唑西林耐藥的金黃色葡萄球菌（ORSA）。
不論是由于自然選擇，還是由于 β 內酰胺類抗菌藥物的廣泛使用的篩選壓力，表現為對苯唑西林（CLSI 等實驗室篩選標準已修訂為對頭孢西丁）耐藥的金黃色葡萄球菌都稱為 MRSA。
MRSA 的類別
1982 年在美國的密西西比首次報到了社區獲得性 MRSA（CA-MRSA）。2005
年從一個荷蘭家庭成員身體中分離得到了一種不同基因型的 MRSA，并且發現這種 MRSA 在當地養殖場中高度流行，進而首次發現了豬也可以作為
MRSA 的宿主，稱為動物源性 MRSA（LA-MRSA）。
隨著 MRSA 檢出率的不斷增加，MRSA 導致的感染報道呈逐年的上升趨勢。由于 MRSA 高耐藥，治療上非常棘手，可選藥物種類有限，主要為萬古霉素、利奈唑胺等。
隨著萬古霉素等治療藥物的使用，1997
年日本首次報道了萬古霉素中介的金黃色葡萄球菌（VISA）和異質性耐萬古霉素金黃色葡萄球菌（h-VRSA）。2013
年柳葉刀在線發文報道了歐洲首例耐萬古霉素金黃色葡萄球菌（VRSA）。目前也有資料提示，我國已有 h-VRSA、VISA
的報道，尚未發現耐萬古霉素金黃色葡萄球菌（VRSA）的報道。
CA-MRSA 和 HA-MRSA 的鑒別
MRSA 作為醫院和社區獲得性感染的重要致病原一直受到臨床醫生、藥師、感染控制、科研等相關人員的高度關注。其中以
CA-MRSA、HA-MRSA（醫院獲得性 MRSA，hospital-associated MRSA）受關注程度最高，相關研究也開展得較深入。
2012 年我國發布了甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌肺炎診治與預防專家共識，對 CA-MRSA 和 HA-MRSA 感染的特點進行了一定的總結。
主要的鑒別要點
CA-MRSA：門診患者為主，包括年輕健康人、學生、運動員、軍人等。容易發生在皮膚軟組織，表現為蜂窩織炎、膿腫等，可引起如致死性的
CAP、敗血癥休克、骨和關節的感染等。病史可能無特殊，與 HA-MRSA 相比，多數 對非 β 類敏感。耐藥基因主要為 SCCmec IV、V。
HA-MRSA：住院患者為主，多為體弱、合并癥、重癥、慢病和老年患者，病史中常有 MRSA
定植史，或者住院、手術、感染、插管等病史。常表現為無明顯感染來源的菌血癥，也見于外科感染，潰瘍感染，呼吸機相關性肺炎、導管相關感染等。不容易發生社區傳播。常多重耐藥，可選藥物很少，耐藥基因主要為
SCCmec I-III。
查閱文獻發現國內 CA-MRSA 導致的肺炎病例較少，主要為零星散發報告。這些信息提示我們對于 CA-MRSA 和 HA-MRSA 的治療、防范等措施應有所區分。但是兩者的鑒別存在一定的難度，需要在藥敏實驗的基礎上進一步做基因分型的檢測。
MRSA 的耐藥現狀
社區獲得性 MRSA 通常只對 β 內酰胺類抗生素耐藥，近期研究發現其開始對紅霉素等大環內酯類及環丙沙星等氟喹諾酮類藥物表現出耐藥。
牛瑞兵等 2015 年 7 月在《中國感染控制雜志》上發表文章，該院 CA-MRSA 對大環內酯類藥物紅霉素耐藥率為
69.57%；克林霉素 47.83%；左氧氟沙星為 13.04%；環丙沙星 30.43%；莫西沙星
21.74%。其他一些國內醫院的文獻報道中也有類似情況。
2012 年的 MRSA 肺炎共識中指出我國 MRSA 分離株主要是 HA-MRSA
分離株，對紅霉素和克林霉素耐藥率高。因此對于院內感染的 MRSA 不建議使用這兩種藥物。當然這與 CA-MRSA
多為皮膚軟組織感染，這類感染送檢率較低有一定關系。
CHINET 2014 年的監測結果中并未對標本 進行 CA-MRSA 和 HA-MRSA 區分，但是仍可看出 MRSA 整體上對于 β 內酰胺以外的抗菌藥物耐藥的形勢 嚴峻，對可選藥物的種類有非常大的限制。
從上圖中我們發現 MRSA
對于氨基糖苷和喹諾酮類藥物也呈現出較高程度的耐藥，而磺胺作為一種傳統的抑菌藥物，對部分常見感染性疾病致病菌有較高程度耐藥，臨床上單獨使用的情況較少，盡管在
2012 年 MRSA 肺炎共識中推薦其可作為 MRSA 治療藥物單獨使用，但是對于這一問題仍存在一定爭議。
MRSA 的治療藥物與建議
在 2012 年的共識中對于 MRSA 的治療藥物有一個非常詳細的表格。限于本文篇幅做簡要介紹（詳細內容還請大家看具體指南）
不可單用的：利福平（建議是絕對不能）、氨基糖苷、夫西地酸（除非局部使用）、四環素；
可用于皮膚軟組織感染的：克林霉素、磺胺復方制劑、夫西地酸、達托霉素、莫匹羅星、利奈唑胺、利福平、四環素、替加環素、萬古霉素；
可用于骨組織感染的：克林霉素、夫西地酸（輔助治療）、利福平、萬古霉素；
菌血癥：達托霉素、利奈唑胺、利福平（限于血管內導管修復處理的輔助）、替考拉寧（需要負荷劑量，但是充分的劑量水平難以預計）、萬古霉素。
其他一些建議
氨基糖苷用于預防。
氯霉素用于中樞神經系統感染。
莫匹羅星用于膿皰病及清除治療。可發生高水平耐藥。
鏈陽霉素為儲備藥物，用于糖肽類中介和耐藥菌的感染。
利福平、四環素用于攜帶和清除治療。
達托霉素不用于肺部感染。
替考拉寧、萬古霉素口服不吸收。
其他內容具體見指南原文，不逐一列出。
2014 年 The Clinical Respiratory Journal 雜志發表了亞洲十余專家共同合作完成的的亞洲 MRSA 院內獲得性肺炎診療共識，共識中對治療藥物的選擇做了一些推薦，簡單總結如下：
萬古霉素：治療 MRSA 的經典藥物。
替考拉寧：肺組織穿透力有限，需要較高劑量以達到足夠谷濃度，最佳劑量尚不明確。
特拉萬星：療效與萬古霉素相似，我國尚未上市。
利奈唑胺：肺組織濃度高，可以有效清楚病原菌，治療 MRSA 院內肺炎的臨床療效得到了證據證實，口服劑型可以作為貫序治療。
奎奴普丁 / 達福普丁、達巴萬星、替加環素、頭孢吡普、頭孢洛林、奧利萬星：治療 MRSA 院內肺炎的療效尚未得到有力證實。
MRSA 的防控
亞洲共識中同時指出，對于存在 MRSA 定植風險的人群可以采取去定植的方法降低攜帶和感染風險。也有專家指出普遍性的去定植可能造成醫療資源的浪費。
目前常用的兩種去定植的方法為莫匹羅星鼻前庭涂抹和氯己定噴淋。有很多的文獻報道支持去定植可以降低骨科手術病人、免疫缺陷病人和 ICU
病人等高風險人群感染的風險。但是根據我國 MRSA 的發病率和醫療資源的有限性，筆者認為對于 MRSA
的普遍去定植應慎重，而對于高危人群可以作為一種感染控制策略加以考慮。
今年 9 月 The Lancet 上發表了一篇文章，內容是英國蘇格蘭地區 CA-MRSA 和 HA-MRSA
的感控策略和國家抗菌藥物管理效果的非線性時間序列研究。該研究調查了蘇格蘭地區多達 128 萬的住院患者和 45
萬首次就診成人。研究結果表明在加強抗菌藥物的管理和限制抗菌藥物使用的條件下可以極大的降低 MRSA 的檢出率，分別為院內 50%，社區 47%。
這也提醒著我們：盡管我國 MRSA 的流行趨勢尚不如歐美國家，但是面對越來越嚴峻的 MRSA 防控形勢，或許我們可以做的也有很多。