在現代化療條件下，肺結核需外科治療比例越來越少。
但由于原發性和繼發性耐藥的原因，仍有約2%-5%的肺結核病人內科保守治療失敗，需外科手術治療。我院自1990年-1998年共收治各型肺結核7000例，實施外科治療270例，其中對耐藥的肺結核實施肺切除術36例。現對其作一分析。
臨床資料
1.病例：1990-1998年共收治各型肺結核7000例，外科手術治療270例，對耐藥肺結核實施肺切除36例，其中男21例，女15例。平均年齡39（19-59）歲。左側15例，右側16例，雙側均有病變者5例。
2.病種：毀損肺16例。慢纖洞15例，干酪性肺炎5例；其中合并咯血20例。痰菌陽性32例。支氣管胸膜瘺3例，合并霉菌感染5例。
3.外科治療：36例中全肺切除10例，肺葉切除26例，其中復合肺葉切除術8例；附加同期改良胸廓改形術5例，二期改良胸廓改形術2例。胸膜肺切除3例。
4.36例復治耐藥肺結核，術前均經長時間反復化療，排菌時間均在1.5年以上，2-5年者11例。32例均作結核桿菌耐藥實驗，耐1藥者2例，耐2藥者16例，耐3藥者10例，多耐藥（含H,R,E,S）4例。分別占手術人數的6%（2/32），50%（16/32），31%（10/32），12%（4/32）；余4例痰中未查出細菌，但因病史超過2年，正規抗癆1.5年以上肺部病灶無明顯吸收，有加重趨勢，視為原發性耐藥。
結果
36例中術前痰菌陽性32例，術后陰轉27例，陰轉率84%（27/32）；咯血20例，除1
例急診手術死亡外，余后全部停止咯血。術后結核向對側播散1例，術前支氣管胸膜瘺3例中，術后支氣管殘端瘺2例，均經內科治愈；2例死亡，1例急診手術死于心臟驟停，1例死于術后急性呼衰；臨床治愈率94%（34/36）。并發癥發生率13%（5/36）。34例病人均隨訪1年以上。復查X線及痰菌，無一例復發，為治愈。
討論
在現代化療時代，手術對肺結核的治療已成為二線治療，特別是初治肺結核病人，其治愈率已大大提高；但是由于結核菌對抗結核藥物易產生的原發或繼發耐藥，導致復治難治性肺結核增加，有些甚至發展為重癥肺結核，不僅內科治療失敗，而且失去外科治療機會。但是外科治療何時介入的問題是值得討論的。
1.現階段耐藥肺結核病人手術的理論基礎
70年代，利福平問世以來，結核病人在嚴格管理下完成標化療程者，治愈率可達到90%以上，停藥5年后復發率不超過5%.但在我國，肺結核登記病人僅占已知病人的25.7%,其中能得到化療管理的只有17.7%,復治率達34.8%①因此大量病人得不到及時發現。合理治療或延誤治療，以至失去初治機會，轉入復治或難治甚至成為重癥，導致耐藥結核病人明顯增加，也成為結核菌對抗結核藥物發生耐藥的主要原因之一，且耐藥率的增加與以往抗結核療程有明顯關系。freden詰缺ǜ嬋菇岷酥瘟？個月者，耐藥發生率為7%,2-14個月為19%,
14個月為39%.另外，耐藥病例本身也成為耐藥菌傳播的根源，使某些病人受傳染后，形成原發性耐藥。因此拖延無效的內科治療，有可能對更多的藥物產生耐藥性③，同時可能會使病灶向對側播散，失去手術治療的機會。因此，合理化療和手術是耐藥結核病治愈的兩個最重要的因素。
2.耐藥肺結核的手術適應癥及手術時機
在肺結核治療過程中，一般認為，一旦發現內科復治達不到痰菌轉陰，空洞閉合的目的，就應及時考慮外科手術治療。但耐藥結核病人的外科治療時機，國際上尚沒有統一的標準；雖各家報道不一④⑤⑥⑦⑧⑨⑩，但對耐藥肺結核的外科治療均持積極的態度，特別是對于局限于某一段或某一葉，甚至某一側的病人。
本組36例耐藥性肺結核病人中，左側15例，右側16例，雙側5例，肺葉切除26例，提示手術病人單側者居多，與文獻報道相符。但文獻中沒有談到耐藥病人的術前和術后敏感藥物的選擇問題，我們認為耐藥肺結核的敏感藥物的選擇應是術前和術后的中心，按肺結核聯合用藥的原則，術前，術后的敏感藥物不得少于兩種，術后應用6-12個月。選擇敏感藥物的方法是依據術前的藥敏結果，但我們認為主要的還是根據病人以前的用藥史來選擇；本組中觀察也表明耐2-3種藥物的手術機會多，術后并發癥少，而耐多藥的病人術后并發癥多同時敏感藥物對手術效果有重要影響。文獻表明①，經長期或不規則化療失敗的病例由于術后缺乏敏感藥物的保護，手術并發癥明顯提高。一年以內用藥史的手術并發癥在2%以下，十年以上用藥史病人手術并發癥在7%左右。本組近期并發癥較高，達13%,可能與手術操作有關。復發率的問題可能與病人的選擇有關。本組無一例復發，Nakajima⑨報道復發率高，為18%（3/38）。我們認為耐藥肺結核的手術適應癥除具備一般肺結核的手術適應癥③外，還應考慮到敏感藥物的問題。但是任何擴大肺結核外科治療范圍及傖促手術的方法均是不足取的，但延誤了手術時機，則會失去治愈的機會。作者曾遇到1例單側毀損肺病人，因錯過手術機會出現病灶向對側播散，教訓深刻。
3.手術方式選擇
不論內科治療還是外科治療，都應以停止排菌，空洞閉合為目的。本組肺葉切除術26例，全肺切除術10例，4例重癥肺結核均行了全肺切除，術后因心臟驟停，急性呼吸衰竭各死亡1例，支氣管殘端瘺1例，病灶對側播散1例；肺葉切除中1例出現了支氣管殘端瘺，經內科治療及附加胸改閉合，提示全肺切除的并發癥仍高于肺葉切除。本組共附加改良胸改7例，未出現并發癥，雖然術后病人出現了一定程度的畸形和肺功能減損，但是消滅了結核病灶。特別是對于耐藥肺結核，適時適當采取局限性胸改，還是有價值的，.
總之，外科手術對于消滅傳染源，減少并發癥，仍有積極意義。在外科治療長期排菌病人時，只要選擇好病例， 及時地給予肺切除或胸改術是治療這類病人的有效手段。