青少年習慣性髕骨脫位是比較少見的一種膝關節疾病，目前其發病率暫無確切統計數據。手術治療方式繁多、方法復雜，需多術式聯合，要求不傷及骨骺，不影響骨的發育，故手術難度大。筆者回顧性分析于2015-12采用聯合手術（膝外側軟組織松解術+膝內側軟組織緊縮術+Roux-Goldthwait術+內側髕股韌帶重建術+股內側肌下移術）治療的1例青少年習慣性髕骨脫位，取得良好的效果，報道如下。
資料與方法
一般資料 患者，男，15歲，因“反復左膝關節腫痛伴活動受限10個月”入院。患者既往有摔倒左膝跪地病史，傷后出現左膝腫脹、外翻畸形，伸直受限，家屬發現后遂就診，診斷為左膝關節髕骨脫位、左側股骨外側髁骨壞死，行左膝關節鏡檢查、關節清理、病灶活體組織檢查，術后病理報告顯示滑膜上皮部分脫落伴間質中慢性炎癥細胞浸潤，并見局部肉芽組織增生。術后效果不佳，患肢仍腫脹，伸直受限，呈跛行步態，遂就診于筆者所在醫院。入院后專科查體：左膝關節腫脹明顯，股四頭肌萎縮，恐懼試驗陽性，壓髕試驗陽性，髕股滑動試驗陽性，髕骨被動傾斜試驗陽性，浮髕試驗陽性，屈膝時髕骨向外脫位，伸膝時髕骨可復位，膝關節外翻畸形，Q角＞15°。X線片顯示左股骨外側髁骨質破壞，髕骨位置偏高，偏外側，外側髕股角基本消失，股骨髁間窩變淺（圖1）。CT顯示左側髕股間隙增寬，髕骨向外前方脫位，股骨遠端骨骺外側骨質破壞吸收，關節囊內見大量積液影。MRI顯示左股骨外側髁關節面骨、軟骨破壞缺損，左膝外側半月板前后角損傷，外側副韌帶形態扭曲、增粗，左膝關節髕上囊及關節腔內見大量積液，左側髕骨脫位，左膝關節滑膜皺襞增厚增多，毛糙。血細胞分析、風濕3項、C反應蛋白等均未見明顯異常。
手術方法 采用腰硬聯合麻醉，取仰臥位。患肢大腿根部氣壓止血帶壓力45kPa，取髕前內側弧形切口長約25CM，依次切開皮膚、皮下組織，顯露髕骨、髕骨內外側支持帶及髕韌帶，切開髕外側支持帶、髂脛束，向下游離髕韌帶，向上切斷部分肌外側肌止點，完成膝外側軟組織松解。分離髕前內側皮瓣，距髕骨內緣1CM處切開髕內側支持帶，向下游離髕韌帶，向上游離部分股內側肌止點。取1條同種異體肌腱，對折后長約13CM，直徑6mm，兩端用2號愛惜邦線編織后備用。選取股骨內收肌結節和股骨內上髁中點為重建內側髕股韌帶的股骨止點，選擇合適的鉆頭（直徑為6mm）制備股骨隧道，選取髕骨內緣中點及中上1/3作為重建內側髕股韌帶的髕骨止點，于該處用磨鉆沿髕緣打磨出1個長1CM、深2mm、寬3mm骨槽，上下各置入1枚直徑5mm帶線錨釘。將備用同種異體肌腱中段約1CM置于髕骨內緣骨槽內，兩端用錨釘尾線將移植肌腱縫合打結固定于骨槽內，通過編織肌腱的尾線將兩端肌腱牽引進入股骨骨道內。沿髕韌帶中線縱行切開，游離外側半髕韌帶下止點，自內側半后方移位至脛骨前內側，工字形切開此處骨膜，去皮質后用1枚直徑5mm錨釘縫合固定。將游離股內側肌向下方牽引，置于髕骨表面內上象限新止點處（該處已扇形切開骨膜，髕骨表面粗糙化），用縫線將股內側肌固定于該處。在膝關節屈伸活動下見髕骨活動軌跡、髕股關節匹配度、髕骨松弛情況良好，確定最佳張力水平后，在屈膝45°位髕骨置于股骨滑車溝中央后用直徑7mm羥基磷灰石可吸收界面螺釘將移植物固定在股骨端隧道內（圖2）。
結果
術后石膏固定6周后支具輔助鍛煉，予以消腫、止痛、預防感染藥物治療。無神經、血管損傷癥狀，切口一期愈合，無切口感染發生。術后2周復查膝關節正側位及髕骨軸位X線片顯示髕骨軌道復位至股骨滑車凹內，髕股關節匹配良好，Caton-Deschamps指數由術前1.24減小至術后1.16，提示髕骨脫位風險明顯降低。術后雙下肢全長X線片顯示Q角恢復正常（術后8°），左膝外翻畸形矯正。術后復查CT顯示內側髕股韌帶重建位置良好，錨釘固定位置準確，TTTG值由術前25mm減小至6mm，提示髕骨向外拉力減小，向外脫位風險降低。膝關節屈曲至50°而髕骨無脫位感。術后隨訪18個月，膝關節功能恢復良好，Kujala評分為90分，無髕骨脫位復發。
討論
青少年習慣性髕骨脫位是由多種病因導致的髕股關節發育性畸形，包括先天發育異常和后天的外傷因素。先天發育異常包括膝關節軟組織及骨性結構異常，這些潛在的異常解剖結構是導致膝關節不穩、慢性膝關節疼痛及骨性關節炎的發病基礎。本例髕骨軸位X線片可見股骨外髁發育異常，存在骨質破壞，髁間窩變淺，髕骨偏外側，側位X線片可見髕骨位置偏高，提示患者發病與先天因素有關。但患者對側也存在上述發育異常，卻無相應的臨床表現，而且患膝是在外傷后出現典型的臨床表現和體征，故后天的外傷是其發病因素，有別于先天性髕骨脫位。本例有左膝跪地外傷病史，此后出現“打軟腿”現象，易摔倒，單側蹲起困難，但未予以重視，繼而出現膝關節腫痛、磨擦感，活動后加劇，并出現屈膝時髕骨向外脫位，伸直時即復位，與既往文獻報道一致。
目前青少年習慣性髕骨脫位的影像學檢查主要包括X線片、CT及MRI。X線片可以顯示髕骨形態和位置是否正常，通過常規膝關節正側位和髕骨軸位X線片觀察髕骨、滑車發育情況，通過測量相應的指標以判斷髕股關節匹配度。CT檢查可以用于評估誘發髕骨脫位的解剖異常，如高位髕骨、髕骨傾斜、髕骨移位、滑車發育不良等。MRI檢查對軟骨及軟組織損傷的評估效果較好，可用于診斷合并軟骨或軟組織損傷的髕骨脫位。總結習慣性髕骨脫位的影像學表現：①高位髕骨；②膝內側軟組織松弛；③外側軟組織攣縮；④股骨外髁發育不良；⑤股骨滑車溝變淺；⑥髕骨外側部分扁平；⑦膝關節力線異常，包括Q角增大、膝內外翻，甚至反屈。
因青少年習慣性髕骨脫位存在先天性的解剖結構異常，故一經診斷應盡早手術治療，病程愈長，繼發性損害越大。本例病程長達10個月，術中發現患者膝關節滑膜增生肥厚，股骨外側髁囊性變，關節面骨、軟骨破壞缺損嚴重，髕骨軟骨變性，出現典型的骨關節炎表現。青少年習慣性髕骨脫位的治療較為復雜，尚無統一的手術標準，目前文獻報道的治療方法已超過100多種，均取得較好的臨床效果，但具體何種術式效果最好則缺少相關的臨床研究支持。手術方案的確定應結合患者的年齡、臨床癥狀體征、影像學表現等綜合考慮，術前對病情充分評估、正確手術設計及術后在醫師指導下積極康復鍛煉是手術成功的保證。習慣性髕骨脫位手術方式大致上可分為軟組織手術和骨性手術，對于兒童或青少年患者，因骨骺尚未閉合，骨骼仍處于發育階段，故多主張軟組織手術。但單一的軟組織手術無法滿足矯正各種畸形，術后效果差，因此需采用軟組織聯合手術。本例采用膝外側軟組織松解術、內側軟組織緊縮術、Roux-Goldthwait術、內側髕股韌帶重建術、股內側肌下移術聯合手術治療，術后隨訪18個月，膝關節功能恢復良好，Kujala評分為90分，無髕骨脫位復發，效果滿意。