手術后2個月復查DR、CT檢查發現患者雙肺、肝臟、腹腔多發轉移（圖9、10）。手術所見：術中探查見肝臟表面布滿大小不等結節、質硬，呈暗灰色，肝右葉V段有一腫瘤向肝外延伸，呈囊實性，直徑約16 cm，表面有“果凍”樣物質，部分組織缺血壞死，侵犯結腸肝區，包裹結腸肝區并壓扁腸管，腫瘤與腸管分離困難，與胃壁、十二指腸、胰腺等毗鄰可分離，腹腔內有淡黃色腹腔積液，術中考慮肝癌；行肝癌切除+部分結腸切除術。
圖9 術后2個月胸部DR檢查，雙肺多發轉移；圖10 術后2個月腹部CT橫軸位，腹腔、肝內廣泛轉移
病理結果：肉眼所見：灰紅色巨大腫塊，20 cm×15 cm×9 cm，表面光滑，已破裂，呈出血壞死狀，腫物一側附部分肝臟，9.0 cm×5.0 cm×3.5 cm，兩者靠系膜相連，肝表面粗糙，腫物另一側附腸管，長15 cm，管徑2.5 cm，沿一側剖開，黏膜光滑。腫物切面大部分出血壞死，可見血腫，與腸壁緊密粘連，質脆，部分灰白灰紅色，部分淡黃色，肝臟切面五彩狀，質脆，腫物一側附脂肪區，16 cm×6 cm，腸系膜查見淋巴結一枚，直徑1 cm。
光鏡所見：腫瘤細胞多數呈梭形，胞漿豐富嗜伊紅染色，核大深染，核分裂像可見，束狀交錯排列，小區細胞多邊形，巢狀結構，兩區未見明顯移行過渡現象，局部大片壞死。周邊肝組織匯管區纖維組織增生，炎細胞浸潤（圖11、12）。免疫組織化學：腫塊肝內部分AFP（－）、CEA（－）、CK廣（－）、CK7（－）、CK19（－）、CK20（－）、HBsAg（－）、Glypican3（弱+）、P53（+）；腫塊肝外部分AFP（－）、CEA（－）、CK廣（－）、CK7（－）、CK19（－）、CK20（－）、DESOIN（－）、SNA（－）、S-100（－）、HMB-15（－）、CD34（－）、CD117（－）、α-inhibin（－）、HBSAG（－）、Vimentin（+）、TTF-1（漿+）、NSE（+）、EMA（弱+）、Glypican3（弱+）、HCG（弱+）、P53（+）。病理診斷：肉瘤（梭形細胞）樣肝癌，腸系膜淋巴結轉移。
圖11 腫瘤腺樣結構（HE×200）；圖12 腫瘤肉瘤樣結構（HE×200），兩種結構間未見明顯移行過渡現象
討論
肉瘤樣肝癌（sarcomatoid hepatocellular carcinoma，SHC），世界衛生組織（WHO）定義為“由癌性成分（肝細胞癌/膽管細胞癌）和肉瘤樣成分密切混合的一種惡性腫瘤，肉瘤樣成分主要是具有上皮細胞表型的梭形細胞”。2010WHO關于胃腸道腫瘤的分類中將SHC和“纖維板層樣肝癌、硬化性肝癌、未分化癌和淋巴上皮樣癌”一起歸屬為“特殊類型的肝細胞癌”。肉瘤樣癌同樣可發生于其他臟器如肺、前列腺、胃腸道、乳腺、女性生殖器官、上皮組織等。
肉瘤樣癌與癌肉瘤在病理及免疫組織化學方面是有區別的，前者肉瘤樣區域由單一的惡性梭形細胞組成，并表達基于免疫組織化學和電鏡才能發現的上皮樣特征，也稱為“梭形細胞癌”；后者同樣含有惡性上皮成分和肉瘤樣成分，但肉瘤樣區域可由不同的惡性間質成分如惡性纖維組織細胞癌、纖維肉瘤、平滑肌/橫紋肌肉瘤、骨/軟骨肉瘤等組成。本例多數腫瘤細胞呈梭形，形態多樣，可見巨核細胞、多核巨細胞，Vimentin（+）標記間質源性腫瘤，Glypican3（弱+）為惡性肝細胞腫瘤標志物，并且可見上皮性標記物CK19、EMA的表達，符合SHC而非癌肉瘤的病理診斷。