1.4鏡下觀察
口腔腫瘤蘇木精-伊紅（HE）染色結果（圖3）：黏膜上皮部分增厚，棘層增生，黏膜厚度不均，上皮釘突伸長；部分黏膜糜爛，纖維素滲出，大量中性粒細胞、淋巴細胞、漿細胞浸潤；黏膜下層大量血管增生及嗜堿性粒細胞浸潤；腫瘤細胞排列呈片塊狀，深部可見灶性壞死；腫瘤細胞大，核位于中央，核仁明顯，細胞異型性大，核分裂多；腫瘤細胞間有大量中性粒細胞浸潤；高倍鏡下固有層內見大量圓球形細胞，胞核空泡樣，體積增大，部分區域可見胞核濃染及病理性核分裂象。免疫組織化學結果（圖4）：HepPar（-）、EMA（-）、CK（AE1/AE3）（+）、Vimentin（+++）、Ki-67（20%）、SMA（-）、S-100（-）、CD45（-）、CD68（-）、HMB45（-），提示腫瘤具有上皮和間葉的雙向分化潛能。最終診斷：膽管細胞癌牙齦轉移。
1.5治療與隨訪
患者局部切除牙齦轉移灶后出院，于外院繼續接受治療，1個月后隨訪，患者死亡。
2.討論
2.1臨床特征
肝癌的口腔轉移病例少見。1916年—2011年間國外文獻中有關肝癌的口腔轉移病例報道了12例，其中9例發生于牙齦，2012年—2018年間國外文獻又報道了3例。1989年—2018年間國內文獻報道了6例，其中4例發生于牙齦，文獻中報道肝癌的口腔轉移多為肝細胞肝癌，僅1例肝內膽管細胞癌轉移至腭黏膜的病例。口腔中轉移癌主要來源于其他器官的血或淋巴的遠處轉移，一般距離原發灶遠，臨床發現口腔轉移時，常伴有其他器官如肺、消化道的轉移。
Kumar等的分析認為，口腔常為轉移癌的二次轉移區，惡性腫瘤發生口腔轉移時，常已發生肺轉移。本病例中，患者肺部CT結果顯示肺部有新發結節，可能為肺部轉移灶經淋巴轉移至口腔牙齦的二次轉移。二次轉移的腫瘤組織學分化程度差，常發生變異，難以直接辨認來源。從原發灶到口腔轉移灶出現的時間為數月至10余年。
除牙齦外，口腔轉移癌還好發于舌、腭部，影像學上可伴有骨組織破壞，結合正電子發射計算機斷層顯像（FDG-PET/CT）掃描結果考慮是否伴有全身廣泛轉移，甲胎蛋白（AFP）、糖類抗原199（CA199）等腫瘤標記物含量升高，具有提示意義。Allon等回顧了156例發生于口腔的轉移癌,認為牙齒的存在是口腔轉移癌好發的原因之一，若牙齒存留，轉移癌多見于牙齦，可能與牙齦中的炎性環境為腫瘤細胞提供了合適的微環境有關；若牙列缺失，轉移癌更常侵襲其他黏膜，如舌黏膜等。研究顯示25%左右的口腔轉移癌是機體其他隱匿惡性疾病的首發征兆。約31%的病例中，口腔為最早發現的轉移灶。故詳細了解病史，充分考慮轉移癌可能性對患者早期診斷、及時治療、遠期療效及降低誤診率都具有重要意義。
2.2診斷與鑒別診斷
本病例中，腫瘤的病理表現為大細胞，核漿比大，異型性明顯。免疫組織化學標記物CK及Vimentin均表達陽性，提示其具有上皮間葉的雙向分化，分化程度較差，需要與滑膜肉瘤、惡性黑色素瘤等鑒別。腫瘤細胞以多邊形為主，少見梭形，且多邊形腫瘤細胞Vimentin表達陽性，因此排除滑膜肉瘤；HMB45表達陰性，綜合HE染色結果，排除惡性黑色素瘤。患者1年前曾被診斷為混合性肝細胞癌，肝細胞的標記物HepPar染色結果為陰性，給我們診斷上造成了一定的困擾。
本次免疫組織化學結果：HepPar（-）、EMA（-）、CKAE1/AE3（+）、Vimentin（+++）、Ki-67（20%）、SMA（-）、S-100（-）、CD45（-）、CD68（-）、HMB45（-），結合此前外院的肝臟穿刺檢查結果：CK7（+）、CK19（+）。最終診斷為：膽管細胞癌牙齦轉移。在腫瘤的轉移過程中，常發生形態學上的改變。本例肺部有新增結節，考慮肺部已存在轉移，推測腫瘤在不斷轉移過程中由混合性肝細胞癌向膽管細胞癌方向轉化，后轉移至牙齦。本病例主要考慮與鱗狀細胞癌、肝細胞癌及表現為雙相分化的滑膜肉瘤和惡性黑素瘤鑒別診斷。詳見表1。
2.3治療和預后
治療和預后主要取決于腫瘤起源部位及其轉移擴散程度。口腔的轉移性腫瘤通常預后不良，患者多在轉移后的數月至1年內死亡，5年生存率<10%。如能完整切除原發灶腫瘤且患者身體條件允許，應采取手術切除、放療、化療等方式積極治療轉移性病變。如原發灶復發或有廣泛轉移，則應采取放療、化療或生物治療等方式，或與局部切除術相結合，以減小腫瘤大小，減輕患者的痛苦，保持口腔功能，以改善患者的生活質量為目的。