1.病歷介紹
患者，男，52歲，身高172 cm，體重101kg，入院診斷為肝左葉原發性肝癌，擬在全麻下行腹腔鏡肝射頻消融術。術前檢查無明顯陽性體征，既往無手術及藥物過敏史。患者進入手術室后，建立外周靜脈通路，行右側橈動脈穿刺置管，監測有創動脈血壓（ABP）。ABP164/80mmHg，心率（HR）64次/min，脈搏氧飽和度（SpO2）0.98。麻醉誘導平穩，插管順利，行機械控制通氣。右側頸內靜脈置管并監測中心靜脈壓（CVP）。術中維持患者ABP130~150/70~80mmHg，CVP8~10 cmH2O，腦電雙頻指數（BIS）40~50。
醫生在B超引導下穿刺定位肝癌病灶區，但在實施肝臟射頻消融過程中HR逐漸增快至100次/min，ABP下降至40/20mmHg，立刻告知手術醫生，靜脈給予去甲腎上腺素6ug后ABP和HR無明顯改善，2min后HR下降至40次/min，立即行心外按壓，同時靜脈給予阿托品1mg、多巴胺5mg及腎上腺素分次給予1、5、10mg，生命體征仍無改善，持續心外按壓，靜脈持續泵入多巴胺，重復給予腎上腺素等，并請心內科、心臟超聲科術中急會診；頭部冰帽物理降溫，監測血氣，維持內環境穩定。
搶救期間患者出現室顫，除顫3次，恢復竇性心率。心內科會診及心臟超聲示：大量心包積液，立即行心包穿刺術，抽出新鮮血液約400ml，HR上升至120次/min，ABP升至140/80mmHg，SpO2 0.98。
10min后，血壓再次下降，發現心包引流管內血液凝固，繼續心外按壓及靜脈用藥。速請胸外科會診，開胸探查，發現心底位置心外膜小血管出血，立即行破損血管修補術。患者循環系統指標逐漸穩定，竇性心率120次/min，ABP150/80mmHg。待患者生命體征平穩后，送重癥監護室（ICU）進行后續治療。整個搶救過程歷時1.5h，術中失血量約為5000ml，自體血回輸2300ml，尿量1300ml。搶救過程中，腎上腺素總用量114mg；多巴胺1940mg；阿托品12mg；去甲腎上腺素4mg，葡萄糖酸鈣1g。患者于術后2h蘇醒，在ICU期間又出現了肺部感染和成人呼吸窘迫綜合征等，經救治后好轉，于2個月后轉回普通病房。
2.討論
急性心包填塞是危及患者生命的嚴重并發癥，主要見于心臟介入手術。據報道，接受經皮冠狀動脈支架植入術的患者，發生急性心包填塞后致死率高達10%。Castaner等實驗證實，急性心包填塞時血壓降低，迷走神經張力增加，其增加強度有高于原先交感神經張力增高強度的趨勢。術中發生急性心包填塞更是對麻醉科醫生的嚴峻考驗。
早期識別心包填塞征象對于成功救治至關重要。患者血壓低，心率快，CVP升高，頸靜脈怒張，心臟超聲檢查有助于確診和了解心包積液量。對于非心臟手術患者，術中突發循環衰竭，要考慮手術操作是否傷及心臟。該患者心臟超聲提示大量心包積液，確診后立即行心包穿刺，充分引流，最終挽回生命。本例患者發生急性心包填塞可能是肝臟射頻針穿刺肝內腫瘤時誤傷心臟外膜小血管所致。在發生循環衰竭而又不明原因時，需應用大量的血管活性藥物，及時發現心包活動性出血并立即開胸探查止血，并行自體血回輸。
多學科協作對本例患者的成功救治功不可沒。麻醉科醫生與外科醫生一起實施心肺復蘇，手術室護士得力配合；心臟內科及超聲科醫生及時確診后立即行心包穿刺引流；當引流管內血液凝固，再次發生循環衰竭時，胸外科醫生及時開胸探查止血，共同挽救了患者的生命。如此危重的病情得到成功的搶救，有賴于多學科協作以及醫院快速調動的應急方案。
該例術中急性心包填塞的搶救成功，給予我們以下提示：①麻醉醫生不僅要了解患者身體情況，更要了解外科醫生治療方案及手術進程，才能及時做出正確的判斷與處理。②多學科協作，發揮醫院各學科專業優勢，有助于快速判斷術中突發情況，給予及時有效的救治。