肝素誘發的出血性大皰性皮病（Heparin-induced haemorrhagic bullous dermatosis，HBD）是肝素的罕見反應。近期，美加州大學洛杉磯分校里根醫療中心的 Snow SC 在 Clin Exp Dermatol 上報告了 5 例 HBD 典型病例，現介紹如下：
病例介紹
例 1，男，60 歲，因心房血栓開始接受持續普通肝素治療 5 天后，患者腹部和手足出現多發的緊張性出血性大皰（見圖 1a）。活檢證實為充滿紅細胞的角層下水皰，無血栓、炎癥或血管炎改變（見圖 1b）。在換用華法林后，皮損在患者出院時消退。
例 2，女，68 歲，有房顫史，因疑似缺血性卒中開始接受持續普通肝素治療，7 天后改用依諾肝素，隨后小腿、上肢出現大量輕微觸痛的血皰（見圖 2a）。活檢示表皮下大皰，無血栓、炎癥或血管炎改變（見圖 2b）。改用利伐沙班，3 周后隨訪時皮損完全消退。
例 3，男，64 歲，有控制良好的 HIV 感染和二尖瓣返流史，因左室動脈瘤和血栓形成開始接受依諾肝素治療
9 天后，患者手足出現無癥狀的多發性血皰（見圖
3），向心性發展至前臂和小腿。活檢示表皮下出血性大皰，無壞死、血管炎或血栓形成的證據。皮損在停用依諾肝素后 1
周消退。由于華法林抗凝不充分，改用磺達肝素，皮損再次出現，停藥 1 月后又消退。
例 4，女，38 歲，有原發性皮膚間變性大細胞淋巴瘤史，由于左頸內靜脈深靜脈血管形成開始接受持續普通肝素治療 7 天后，患者胸和外踝處出現 2 處緊張性血皰。活檢證實為表皮下和表皮內出血性大皰，無血管炎或微生物感染的證據。患者改用達肝素治療，大皰在出院后 1 周隨訪時消退。
例 5，女，72 歲，因房顫開始接受華法林和依諾肝素治療 2 天后前臂出現直徑 20 mm 的血皰（見圖 4）。組織病理示表皮內水皰伴出血，無血管炎或微生物感染的證據。采用利伐沙班替代依諾肝素和華法林治療，損害在 2 天內緩解。
病例學習
肝素誘發的皮疹可發生于 7.5% 的肝素制劑治療患者，包括 I 型和 IV 型超敏反應、肝素誘發的皮膚壞死以及肝素誘發的危及生命的血小板減少癥。發生于肝素注射部位以外的 HBD 由 Dyson 在 2004 年首次描述。
在文獻報告中，HBD 主要見于老年男性，患者在開始接受肝素制劑（最常用的為依諾肝素）數天至數周后，軀干和/或四肢出現無癥狀性大皰。大皰通常在數日至數周內消退，而不論是否停用肝素治療，鑒于這種自限性，患者可嘗試繼續接受肝素治療。
本病實驗室檢查無特殊。組織病理顯示為非炎癥性角層下、表皮內或表皮下充滿紅細胞的大皰。
IBD
的發病機制不明。損害發生于注射部位的遠隔部位，因此不太可能是肝素的局部反應。有人提出了多種假說，包括抗凝劑過量、超敏反應、外傷或特異質反應，但許多患者僅暴露于一種抗凝劑，多數無嗜酸性粒細胞或炎細胞浸潤，對此，有人提出外傷與四肢毛細血管脆弱可能共同導致了
IBD 的發病。
來源：Snow, S. C., Pearson, D. R., Fathi, R. , Alkousakis, T. , Winslow, C. Y. and Golitz, L. (2018), Heparin‐induced haemorrhagic bullous dermatosis. Clin Exp Dermatol, 43: 393-398.