患者女性，69歲。5天前無明顯誘因出現腹痛，以上腹部為主，為絞痛伴腰背部放射痛，病初解黑黃色大便，近2天大便未解，有肛門排氣。1天前開始出現惡心、嘔吐，為胃內容物，少許血絲，伴胸悶、氣喘，乏力、納差，畏寒、發熱；1年前有類似發作史一次；入院后行體格檢查：體溫36.5℃，血壓100/65mmHg。
實驗室檢查：血常規：WBC7.30×109/L，RBC2.68×1012/L，血小板計數123×109/L，血紅蛋白81.4g/L。行腹部CT平掃顯示：胰腺周圍及腹腔廣泛滲出性病變，以小網膜囊和腸系膜區為主，大部分病灶密度較高，CT值約60HU，胰周脂肪間隙消失與周圍病變分界不清；盆腔積液（圖1a，1b）。
圖1a，1b CT平掃示胰腺周圍及腹腔廣泛滲出性病變，以小網膜囊和腸系膜區為主，大部分病灶密度較高，CT值約60HU
初步診斷：急性壞死性胰腺炎合并腹盆腔積液。行抗休克治療同時，急查尿淀粉酶324U/L（參考值：80～370），尿胰淀粉酶262U/L（參考值：0～350）。遂行CT增強及CTA檢查顯示：胰腺形態正常，強化均勻，未見壞死區（圖2）；CTA示腸系膜上動脈左側分支血管-空腸動脈粗細不均，走行迂曲，中遠段血管明顯不規則多節段擴張增粗，其周圍可見稍高密度包繞（圖3a，3b）；腸系膜上動脈右側小分支血管-右結腸動脈均示小結節狀擴張（圖3c）。診斷：腸系膜上動脈多發動脈瘤，破裂出血。行止血、抗休克對癥治療，繼續予保守治療后患者好轉出院。
圖2 CT增強示胰腺形態正常，強化均勻，未見壞死區
圖3a～c CTA箭頭指示：腸系膜上動脈左側分支血管-空腸動脈多發梭形擴張，其周圍可見稍高密度出血灶包繞，腸系膜上動脈右側小分支血管-右結腸動脈均示微小結節狀突起
討論：
腸系膜上動脈瘤（superior mesenteric artery aneurysms，SMAA）是一種少見疾病，可由于各種原因或自發破裂出血。患者早期癥狀不典型，隨著病情發展可出現出血性休克，直接威脅患者生命。SMAA的發病率約為1/12000，分為真性動脈瘤和假性動脈瘤。假性動脈瘤多繼發于胰腺炎創傷及手術；真性動脈瘤產生的原因包括動脈粥樣硬化、發育異常、中膜壞死以及動脈膠原異常。多數文獻報道腸系膜動脈瘤多為單發或微小動脈瘤（＜1 cm），多發動脈瘤罕見。文獻報道38%～50%的SMAA患者以動脈瘤破裂為首發表現，患者可自覺腹痛加劇，瘤體破裂后可引起腹腔內及后腹膜大出血，導致休克，甚至死亡。
本例患者臨床表現為上腹痛伴腰背部放射痛，少量消化道出血。腹部CT平掃示胰腺周圍大量滲出，筆者結合臨床癥狀誤診為急性壞死性胰腺炎。復習本例CT平掃影像：1）胰腺形態無增大；2）胰腺密度均勻，未見明顯異常低或高密度灶；3）胰腺周圍滲出以胰腺前方為主，雙側腎周筋膜未見增厚；4）滲出病變以高密度為主，CT值約60HU。急性出血壞死性胰腺炎所表現典型征象包括胰腺腺體明顯增大、密度不均勻、胰周積液以腎前周間隙為主進而累及腎后周間隙甚至小骨盆，積液以急性為主（CT值常小于15HU），與本例患者CT征象存在諸多不符。且患者血尿淀粉酶正常，更進一步提示壞死性胰腺炎診斷的不成立。
筆者總結，對于急腹癥患者：1）胰腺周圍有大量滲出，并非一定為胰腺炎；2）腹腔滲出病變呈高密度，尤其CT值大于50HU時，要警惕出血的存在；3）一定要仔細觀察各部位征象，結合臨床生化檢查綜合做出判斷，一旦不能準確判斷，可進一步行增強CT或CTA掃描。本例患者通過CTA掃描后處理重建，VR、MPR和MIP圖像顯示了多發SMAA的病灶及周圍血腫，明確了診斷，為及時治療提供了依據。診斷SMAA破裂最主要、最快捷的檢查方法是CT平掃、增強及CTA檢查。
CT平掃可以發現出血的范圍及出血量、排除腹部空腔臟器穿孔、腸梗阻等其它急腹癥病變；CT增強可以明確有無腸管壞死，排除諸如壞死性胰腺炎合并出血之類的可能引起腹腔出血的病變；CTA的VR、MPR及MIP重建圖像可以確定是否有動脈瘤，可清晰顯示動脈瘤位置、形態、大小、及與周圍血管關系，對臨床及時干預治療、降低死亡率有很重要的指導意義。如果SMAA破裂大量出血，還可行DSA檢查，動態地全過程顯示動脈瘤與周圍血管及臨近臟器的關系，并行介入栓塞治療。
總之，急腹癥在日常影像診斷工作中非常常見，在遇到腹腔不明原因出血積聚于網膜囊和/或腸系膜區時，我們應該考慮到SMAA破裂的可能，CTA是目前診斷此病的一項重要檢查方法。