文獻報道稱急性髕骨脫位首診漏診誤診率達50%～75%。通過回顧相關文獻，可以找到大量單一髕骨脫位或者合并股骨髁軟骨骨折的病例，但股骨干骨折合并髕骨脫位的報道非常少見，僅WajidMA等報道1例13歲男孩股骨干骨折伴同側髕骨脫位，一期同時治療未漏診。本例患者股骨干骨折切開復位鋼板內固定術后短期內發生急性髕骨脫位，行內側髕股韌帶（MPFL）重建術后膝關節功能恢復良好，屈曲畸形明顯改善，現總結報道如下。
臨床資料
患者，男，17歲，于2016年10月31日以“左股骨干骨折術后伴膝關節活動障礙3個月余”為主訴來本院就診。患者自訴于入院前3個月余不慎摔傷左側大腿，就診于當地醫院，行股骨X線片檢查示：左股骨下端骨折。并于當地醫院行股骨干骨折切開復位鋼板內固定術，術后發現左膝關節屈伸活動障礙。遂來我院門診就診，行膝關節X線片檢查示：骨折對位良好，髕骨脫位；CT及三維重建示：左側髕骨脫位伴撕脫性骨折。MRI檢查示：ACL/PCLⅡ度損傷、左內側髕股韌帶（MPFL）損傷。以“髕骨脫位”收住。既往無膝關節外傷史及相關家族史。查體：左側膝關節周圍無腫脹，左側大腿下端外側可見一約17CM手術瘢痕，關節活動障礙，最大伸直175°，最大屈曲50°，關節活動度5°~50°，關節周圍壓痛陽性，浮髕試驗陰性，髕骨置于膝關節外側，活動度差，髕骨軌跡試驗陽性，恐懼試驗陽性，膝關節前、后抽屜試驗陰性，左下肢較右下肢縮短2CM。見圖1a~1c。
術前檢查及準備完善后，患者于入院后第4d行手術，于關節鏡下發現關節腔積血10~20ml，MPFL撕裂傷，髕骨軟骨面損傷，膝內其余結構尚完整。伸屈膝關節鏡下動態觀察見髕骨向外側偏移。清除關節腔積血；由近端向遠端行髕外側支持帶松解，松解之后原本無法推入滑車的髕骨可以輕松推入，膝關節被動屈曲活動度正常。切取自身半腱肌，于髕骨內上緣置入5.0mm帶線鉚釘2枚，將韌帶中段固定于鉚釘上。于股骨內上髁及收肌結節間切開皮膚及皮下組織，使用7mm鉆制作骨隧道，深3CM，將移植肌腱拉入隧道，拉緊肌腱牽拉線，反復活動膝關節，使用7mm×25mm擠壓螺釘固定肌腱，生理鹽水沖洗后依次縫合手術切口并加壓包扎。見圖1d~1j。
討論
急性髕骨脫位占所有膝關節損傷的2%~3%，每100000例患者患病人數大約為5.8，最常見于10~17歲的青少年，其中平均每100000人中高達29例患病。根據文獻報道，髕骨不穩的主要危險因素包括股骨髁和滑車發育不良、高位髕骨、脛骨外旋。而創傷性髕骨脫位多是由于髕骨突然受到較大間接或直接暴力，髕內側支持帶結構發生撕裂造成。由于受傷當時無特異性癥狀和體征、部分醫生對創傷性髕骨脫位認識不夠全面以及嚴重多發傷掩蓋局部癥狀等原因，在下肢多發傷的同時容易誤診或漏診關節內伴發的其他損傷，本例患者就因為嚴重同側下肢股骨干骨折癥狀的掩蓋而造成創傷性髕骨脫位在首診時被漏診，致使術后膝關節功能障礙。
創傷性髕骨脫位的診斷主要結合臨床表現、影像學檢查及當時受傷情況明確診斷。對于有典型受傷機制及軌道試驗陽性等髕骨脫位的特異性體征，且伴有膝關節內血腫和髕骨內側壓痛者，均應高度懷疑髕骨脫位的可能，應進行詳細體格檢查和必要的輔助檢查。除非有明顯的髕骨外移在正位X線片上可直接反映出來，否則髕骨軸位X線片的意義格外重要。對患膝進行不同屈膝角度的髕骨軸位X線片檢查,并進行健側攝片對照。Q角的測量對髕骨脫位的診斷和治療也尤為重要，男性正常值為10°，女性為15°（±5°）。Q角變大、壓力征、J征、恐懼征及髕骨移動恐懼征陽性均提示髕骨脫位，但診斷敏感度和特異度不高。
TT-TG間距數值在髕骨脫位的診斷中也舉足輕重，但同時也有研究結果顯示，在診斷單側復發性髕骨不穩時，單獨應用TT-TG間距數值進行醫療過程中存在發生誤診的可能；選擇手術治療單側復發性髕骨不穩時，單獨應用高數值的TT-TG間距作為手術指證的依據不足，所以對于髕骨脫位的診斷應結合各方面綜合判斷。據陳疾忤等報道，急性創傷性髕骨脫位中有約94%的病例合并MPFL斷裂，且撕裂的MPFL難以愈合,成為復發性髕骨脫位的危險因素。因而修復MPFL是治療創傷性髕骨脫位的有效手段。本例患者MPFL修補術后第1d股骨正側位X線片顯示髕骨位置固定良好，患者即開始連續被動運動。術后一周嘗試不負重觸地練習，半負重及全負重下地活動分別從術后4、6周開始。術后1個月隨訪，患者膝關節活動范圍為5°~90°，大腿肌肉輕度萎縮。恐懼試驗陰性。股骨正側位X線片及髕骨軸位X線片顯示髕骨位置良好。術后6個月時活動度為0°~120°，這期間無脫位復發。