真菌（fungi）與細菌相比，對人類致病者相對較少。骨組織感染真菌的病例臨床上罕見，國內僅見零星個案報道。筆者搜集2例股骨真菌感染病例，分析其臨床病理及影像表現，并復習文獻，以期提高對該病的認識。
例1女，56歲，因“左髖部疼痛3個月”入院。患者3個月前勞累時出現左髖部疼痛。既往有高血壓病10余年，規律服藥，血壓控制良好。體檢：左髖部壓痛、叩擊痛，皮膚局部無破潰，皮溫未見明顯增高，左下肢感覺活動未見明顯異常，肌力5級，肌張力未見明顯亢減，病理征未引出。患者曾行乳腺纖維瘤切除術，闌尾切除術，術后恢復良好。文化程度小學，職業農民。
實驗室檢查：白細胞、CRP、血沉、腫瘤標記物均在正常范圍。影像檢查：X線檢查示左側股骨轉子間溶骨性骨質破壞，伴厚度不均勻硬化環，鄰近骨皮質光整。增強MRI示左股骨轉子間病灶，形態團狀較規整，大小約4.3 cm×2.6 cm×3.8 cm（左右×前后×上下），T2WI呈高低混雜信號，T1WI呈不均勻低信號，增強掃描病灶呈厚薄不均花環狀強化，病灶中央見不規整、無強化的壞死囊變區。病灶境界清楚、局限，周圍骨質未見明顯水腫，骨皮質連續。周圍軟組織未見明顯腫塊及水腫。
術中所見：切開股外側肌后緣及臀中肌前方切開股骨頭關節囊基底部，暴露股骨頸，磨鉆開窗，見股骨頸約5.0 cm×4.0 cm空腔，內含血性液體，可見壁上少量黃色纖維組織，刮除病灶組織。病理診斷：（左股骨）大片凝固性壞死組織中見菌絲及孢子，PAS染色可疑陽性，，考慮真菌感染。特殊染色結果：PAS可疑陽性，PASM－。
例2男，49歲，因“右髖關節酸痛不適7天”入院。既往“高血壓”病史6年余，最高血壓不詳，間斷服藥。體檢：未觸及腫塊，觸之無壓痛，局部皮膚無改變，下肢運動及感覺無明顯異常。工人，初中文化程度。吸煙10年，約每日20支，現未戒煙，飲酒20年，每次“白酒”250ml，現未戒酒。
實驗室檢查：白細胞、CRP、血沉均在正常范圍。全身骨顯像：靜脈注射顯像劑99mTc-MDP后3小時全身前后位骨顯像，示左側髖關節骨質代謝稍增高。影像檢查：X線示左側股骨轉子間溶骨性骨質破壞，周圍見明顯硬化環，骨皮質未見中斷。CT掃描左側股骨轉子間溶骨性骨質破壞，明顯、較厚的硬化環，局部厚度不均勻，伴小片狀死骨。病灶中央為壞死囊變區，密度均勻，CT值約32HU。病灶周圍骨皮質增生硬化，周圍軟組織未見明顯腫塊。
術中所見：切開股外側肌，暴露股骨近端。然后在股骨近端開窗，暴露腫瘤組織。術中見左股骨近端病灶，病灶內為淡黃色壞死樣組織，腫瘤邊界尚清，周圍為硬化骨組織。將腫瘤予以徹底刮除，刮除腫瘤組織送病理檢查提示：壞死退變組織。病理診斷：（左股骨）壞死組織中見真菌菌絲及孢子，考慮真菌感染。
圖1、2 左髖關節正側位。示左股骨轉子間見骨質破壞，伴不均勻硬化環，鄰近骨皮質光整
圖3 橫斷位T2WI示左側股骨轉子間見高低混雜信號影，周圍軟組織未見明顯腫塊及水腫
圖4 橫斷位T1WI示病灶呈不均勻低信號，周圍見低信號硬化環
圖5 冠狀位增強T1WI示病灶周圍見花環狀強化，中央見不規整無強化壞死囊變區，骨皮質連續，病灶局限，周圍骨質未見明顯水腫
圖6 骨盆正位片示左側股骨轉子間溶骨性骨質破壞，伴明顯厚薄不均硬化環，鄰近骨皮質未見中斷
圖7 CT冠狀位（軟組織窗）示左側股骨轉子間溶骨性骨質破壞，病灶中央密度均勻，CT值約32HU，周圍軟組織未見明顯腫塊
圖8 CT冠狀位（骨窗）示病灶見明顯不均勻硬化環，伴小片狀死骨，病變鄰近骨皮質增生硬化
討論
骨的真菌感染屬罕見部位的深部真菌病，一般由皮膚直接蔓延或體內其他部位感染經血液循環或淋巴道而來。誘發的主要因素有：（1）慢性消耗性疾病;（2）造成免疫力下降/缺陷的疾病或治療;（3）長期使用抗生素或激素類藥物;（4）治療用的插管、大手術等，有利于真菌侵入并繁殖。本組2例為中老年患者，有長期高血壓病史;其一為農村婦女，曾有乳腺纖維瘤切除術，闌尾切除術;另一例為有長期吸煙、飲酒史的男性;2例患者存在可利于真菌侵入、繁殖或導致免疫抵抗力下降的病史、生活習慣，與真菌有機感染有一定的關系。臨床表現主要為局部腫痛，關節功能障礙等。
真菌感染的病變表現與真菌的種類、數量，宿主的免疫力、受累部位、病變所屬時期等因素有關。常見的基本病變有：（1）輕度非特異性炎癥，病灶中僅有少數的淋巴細胞及單核細胞浸潤。（2）化膿性炎癥，大量中性粒細胞浸潤形成膿腫，主要見于感染真菌數量多，宿主反應較強烈時。（3）壞死性炎癥，大小不等的壞死灶，伴有出血，炎性細胞較少。（4）肉芽腫性炎，常與化膿性病變同時存在。（5）真菌性敗血癥，引起全身播散，常是致死的原因。
結合相關文獻及本組病例表現，發現發生于股骨的真菌感染影像學表現共同點為：（1）病變累及骨松質;（2）溶骨性骨質破壞，邊緣有厚薄不均勻硬化環;（3）有死骨，無骨膜反應，周圍骨皮質反應性增生硬化;（4）病灶中央有液化壞死區，伴有肉芽組織增生，增強掃描可見厚薄不均環形強化影，中央見無強化壞死囊腔;（5）病灶較局限，鄰近骨質水腫不明顯，周圍無軟組織腫塊。
鑒別診斷：（1）慢性化膿性骨髓炎：骨質破壞、增生及骨膜反應廣泛且顯著，死骨片常常形態較大，周圍軟組織反應可見。（2）骨結核：病程緩慢，癥狀較輕，發生于長骨骨骺閉合的骨端結核多為邊緣型，表現為骨質破壞，伴有薄層硬化邊，少見死骨。發生在長骨骨骺、干骺端的結核常累及軟骨引起關節間隙。（3）骨纖維異常增殖癥：單骨型、四肢骨發生者以股骨近段多見，典型表現為：髓腔內囊狀膨脹骨質破壞，伴有清楚的硬化邊，含磨玻璃樣密度和絮狀骨化影是其特征。
股骨的真菌感染臨床罕見，癥狀較輕且無特征，最后診斷需靠病理、真菌學發現炎癥及致病真菌。術前的影像檢查可依據其一定的表現特點，提供準確的定位診斷、較可靠的定性診斷，為臨床診療提供幫助。