股骨遠端骨折是指距離股骨髁關節面連線9cm以內的骨折，其占股骨骨折的3%~6%，占全身骨折的0.4%。股骨遠端骨折中約85%的患者為老年患者，多見于低能量損傷，其余患者以高能量損傷、多發傷為主。手術治療已成為股骨遠端骨折的首選治療方案，而微創經皮鋼板固定技術聯合外側鎖定鋼板內固定是最常用的術式，具有創傷小、有利于患者康復等優點。然而，股骨遠端骨折的愈合率并沒有隨著鎖定鋼板的普及而得到明顯提高，術后因骨折延遲愈合、骨折不愈合、內固定斷裂等需要再次手術干預的并發癥發生率仍較高。筆者采用逆行髓內釘附加外側鎖定鋼板內固定聯合擴髓沖洗抽吸系統植骨治療1例股骨遠端骨折鋼板內固定術后頑固性骨折不愈合，取得良好效果，報道如下。
病例報道
患者，男，48歲，因“車禍致右大腿下段腫痛、畸形、活動受限3h”于2018-01-25入院，7個月前因右脛骨上段非骨化性纖維瘤行右脛骨上段病灶清除、骨水泥注入、內固定手術。患者否認高血壓、糖尿病史，每日吸煙10~15支，不飲酒。查體可見右大腿中下段腫脹畸形明顯，右下肢血運、感覺未見明顯異常。右膝關節活動度因疼痛未檢查。X線片顯示右股骨中下段粉碎性骨折，根據AO/OTA分型為33-A3.3型（圖1）。完善各項術前常規檢查，于2018-01-28在硬腰聯合麻醉下行右股骨骨折切開復位內固定術，術后患者遵醫囑避免負重但未戒煙，分別于術后2個月、5個月復查X線片顯示內固定在位。患者于2018-11-01自行扶拐下床時突然感覺右大腿疼痛不適、活動受限，來院復查X線片顯示右股骨鋼板斷裂，右股骨下段再次骨折（圖2）。于2018-11-17在硬腰聯合麻醉下取出鋼板，復位骨折并更換鋼板內固定，取髂骨植骨，術后1周出院，患者遵醫囑戒煙、嚴格臥床，分別于術后2個月、10個月復查X線片顯示內固定在位。
患者于2019-08-22臥床行右下肢功能鍛煉時再次出現右大腿疼痛不適、活動受限，入院后X線片與CT片顯示右股骨骨折術后鋼板再次斷裂（圖3）。患者再次于2019-08-30進行手術，原手術切口取出斷裂的鋼板，清除骨折斷端的纖維瘢痕組織、壞死骨組織，2枚Schanz釘分別置入骨折遠端與近端撐開矯正力線，透視下確認患側力線良好并與健側對比，然后將1塊鎖定鋼板置于股骨外側，鋼板兩端分別置入3枚單皮質鎖定螺釘以維持力線并抵抗旋轉。逆行置入長度、直徑合適的髓內釘，擴髓沖洗抽吸系統收集擴髓骨并植入內側皮質缺損區。術后繼續囑患者避免負重、戒煙，術后5個月復查X線片可見骨折已基本愈合（圖4）。
討論
非關節內的股骨遠端骨折常用微創經皮鋼板固定技術聯合外側鎖定鋼板內固定治療，然而骨折不愈合已成為此類手術最常見的并發癥。早期文獻報道股骨遠端骨折外側鎖定鋼板內固定術后骨折不愈合的發生率低于6%，而近期研究發現骨折不愈合的發生率升高至17%~21%。導致股骨遠端骨折鋼板內固定術后骨折不愈合發生率升高的原因有很多，文獻報道除了全身因素（如糖尿病、吸煙等）以外，還有局部因素，如鋼板螺釘使用是否合理（鋼板長度應為骨折長度的3倍，螺釘數量和鋼板釘孔數量比值應為0.4~0.5）、是否獲得較為良好的骨折復位（內外翻角度不超過5°）、內側皮質是否存在缺損。另一篇回顧性綜述分析了1380例股骨遠端骨折，提出導致骨折不愈合發生的因素主要包括醫源性因素和患者因素，其中醫源性因素包括不銹鋼鋼板的使用、鋼板工作距離短、開放手術、螺釘固定密度高、使用純鎖定鋼板等，而患者因素則包括肥胖、開放骨折、粉碎骨折、骨折合并感染。綜合上述文獻總結股骨遠端骨折外側鋼板內固定術后容易發生骨折不愈合的原因：①外側入路對股骨遠端和下段外側骨折顯露充分且復位較容易，但對內側顯露不充分，內側粉碎性骨折往往復位困難、復位軸線不滿意，骨折愈合時間自然延長；②鎖定鋼板位于股骨外側屬于偏心固定，而鈦合金材料彈性模量較低，鋼板側骨折端抗壓、抗彎曲變量、承受應力相對較小，而鋼板對側（股骨內側）骨折端抗壓、抗彎曲變量、承受應力相對較大，在內側粉碎、缺乏支撐情況下僅靠外側鋼板固定的抗壓、抗彎曲強度存在不足，容易發生鋼板螺釘松動或斷裂。
仔細分析本例第1次手術失敗原因，雖然患者術后仍有吸煙、未遵醫囑而部分負重等情況，但仍存在醫源性因素：①術后股骨內側皮質存在明顯結構性缺損，且缺損長度>2cm；②鋼板放置位置欠佳，近端鋼板偏前導致部分螺釘固定效果不佳，而且螺釘固定密度高（鎖定螺釘置入數量為13枚，鋼板螺釘釘孔數量為17，比值為0.76）、鋼板工作距離短；③術中因為透視范圍限制，未發現下肢軸線可能存在一定程度的內翻，術后5個月復查X線片可見內翻逐漸加重。第1次翻修術中首先清除了骨折斷端的纖維瘢痕組織、壞死骨組織，矯正內翻畸形，并采用自體髂骨進行股骨內側缺損處植骨，術后囑患者戒煙、嚴格臥床休息。但是術后仍出現骨折不愈合與內固定失敗，雖然取髂骨植骨以填補股骨內側缺損，但是術后CT仍可見內后側存在>2cm結構性缺損，而對于內側缺損長度>2cm者首選治療方案應為結構性植骨聯合內側鋼板支撐。頑固性骨折不愈合（定義為至少需要2次手術才能獲得骨折愈合）的治療對于骨科醫師來說是一個挑戰，術者將面臨骨儲備低、廢用性骨量減少、關節攣縮、內固定失敗等一系列難題。進行第2次翻修手術前，筆者充分評估了該患者的骨儲備、下肢力線和內側皮質缺損情況，決定采用逆行髓內釘附加外側鎖定鋼板固定聯合擴髓沖洗抽吸系統植骨進行治療，術后5個月骨折已基本愈合。采用逆行髓內釘內固定治療股骨遠端骨折臨床效果良好，盡管可能出現髓內釘切出、骨折延遲愈合、膝關節疼痛等并發癥。交鎖髓內釘可以實現中心固定、軸向穩定并維持良好的力線，輔助外側鋼板固定則可有效地對抗旋轉。與傳統的髂骨植骨相比，擴髓沖洗抽吸系統植骨并發癥少，現已廣泛應用于股骨或脛骨骨折不愈合的髓內固定治療過程中，尤其是骨皮質較薄或需要過度擴髓的患者。
綜上所述，筆者認為此類骨折的治療需要注意以下幾點：①做好初次固定十分關鍵，合理選擇外側鋼板的長度、螺釘的數量和分布位置，術中應盡可能獲得良好的骨折復位和下肢力線；②詳細評估股骨遠端骨折術后骨折不愈合發生的原因；③確診骨折不愈合后，應根據患者骨的儲備、固定有效性、下肢力線、骨缺損情況決定翻修的方式；④對患者應密切隨訪，在外側鋼板固定失敗前及時干預，如放置內側鋼板或植骨等；⑤對于頑固性骨折不愈合患者，逆行髓內釘附加外側鎖定鋼板內固定聯合擴髓沖洗抽吸系統植骨可作為一種可靠的治療方式。