2.2圍術期誘發心衰的因素
2.2.1心臟前負荷過重
心室舒張回流的血液過多可使心室舒張期負荷過重，導致心衰。圍術期液體輸注過多或過快，回心血量增多，左心室、右心室舒張期負荷加重，可能誘發心力衰竭。該患者術中除常規監測外，還進行了動脈壓力波形心排量法（APCO）監測。此外，本例患者術中采用SVV來指導術中液體管理，維持SVV＜13%，以避免術中液體過度輸注，維持前負荷在合適狀態，避免了因前負荷增加而誘發心衰的可能。
2.2.2后負荷過重
圍術期血壓增高，心臟后負荷增加，可誘發心衰，因此，術中避免麻醉過淺引起的交感神經系統興奮，心臟負荷加重。本例患者于麻醉誘導后，CO和CI逐漸降低，通過靜脈輸注正性肌力藥多巴胺后，CO等逐漸恢復至術前水平。該患者高血壓并發腔隙性腦梗死，平時BP維持在120～130mmHg/70～80mmHg，建議血壓維持在術前平靜血壓的基線水平值+20%范圍內。
2.2.3心肌收縮力
手術期間使用的麻醉藥物均有不同程度的心肌抑制作用，使得心臟收縮力減弱，建議術中盡可能使用對心肌抑制作用小的麻醉藥物。
2.3困難氣道評估和呼吸功能管理
肢端肥大癥患者多伴有厚唇增厚、高寬鼻子、下頜骨前伸寬大、舌體肥厚、聲門增厚及聲門下狹窄，因此，氣管插管可能遇到困難。該類患者在麻醉誘導中易發生嚴重呼吸道梗阻、通氣困難，導致缺氧和PaCO2升高，應選用大號口咽通氣管和喉鏡，避免因其長度不夠而遇到聲門顯露困難。
氣管插管時的注意事項包括：（1）清醒氣管插管；（2）對預估插管困難病例，采用纖維光導喉鏡或支氣管鏡完成插管；（3）肢端肥大癥患者聲門及聲門下可能存在肥厚狹窄，應選擇內徑稍細的氣管導管，減少對聲門和氣管壁的損傷。
對于手術時間短、預計插管困難的患者（如肢端肥大癥患者）可首先考慮使用喉罩來降低氣管插管困難的風險。肢端肥大癥患者由于呼吸系統疾病導致死亡的發生率占25%。肢端肥大癥患者由于結締組織增生，全身內臟增大增厚，肺容量增大，血管壁增厚，可能存在通氣/血流比例失調。對于全麻患者術中行常規機械通氣，通常設定通氣量為10mL/kg。術中都應動態監測血氣分析，隨時調整呼吸參數，以盡量符合生理狀態。術畢拔管指征：吸空氣下通氣量接近術前水平，PETCO2＜35mmHg、SpO2＞95%或達術前水平、肌力恢復、完全清醒、不存在呼吸道梗阻隱患以及吞咽反射良好。
2.4術后管理
患者在手術室內清醒拔管返回泌尿外科病房。術后隨訪患者，未發生惡性心律失常、心力衰竭、腦血管意外及猝死等事件。患者于術后第5天，痊愈出院。術后應注意血容量及液體調整，患者如能自由進食應避免過多液體輸注。同時加強監測，及時觀察患者病情變化，防止心衰的發生。
總結本例患者麻醉管理體會，對于合并肢端肥大癥患者，術前訪視時應注重：（1）患者心血管合并癥的評估，評估的內容包括心功能的狀態、有無心臟結構病變以及心律失常，術前完善相關檢查（超聲心動圖和心電圖），充分治療并存疾病，盡可能改善個體系統功能和心臟功能，同時應根據患者及手術的具體情況制定一個完善的麻醉管理方案；（2）術前做好困難氣道評估，提高手術安全性；（3）術中麻醉管理應該避免淺麻醉、注重術中液體管理和心功能監測，通過完善的監測維持血流動力學平穩，必要時給予血管活性藥物和正性肌力藥物預防和避免心衰的發生；（4）手術后加強監測液體容量管理，避免術后心衰事件，保障患者良好的轉歸。