患者，男，61歲，175 cm，110kg，因“下消化道治療術后半月，發現結腸癌1周余”入院，患者半月前因“消化道出血”入住當地醫院消化科，并行結腸鏡檢查示“結腸（肝曲）癌”，為進一步手術治療，收住我院。
患者既往高血壓、冠心病史，2月前因“心肌梗死”于當地醫院行冠脈支架植入術，術后口服拜阿司匹林腸溶片、替格瑞洛。初步診斷為“結腸癌、冠狀動脈支架植入術后、高血壓病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”，術前肺功能檢查示“輕度限制性通氣功能障礙，峰流速正常，彌散功能降低，殘/總比例降低”心電圖檢查示“竇性心律，陳舊性下壁、前壁心肌梗死，完全性右束支傳導阻滯”。擬擇期在靜-吸復合全身麻醉下行“右半結腸切除術”。
患者于術前30 min肌注苯巴比妥鈉0.1 mg、阿托品0.5mg。入室后監測，HR85 次/分，BP160/80 mm Hg，SpO2 92%。麻醉誘導：咪達唑侖2mg、維庫溴銨8mg、舒芬太尼30μg、丙泊酚120mg、甲基強的松龍80mg。纖維支氣管鏡定位氣管插管，接呼吸機控制通氣，設置呼吸機參數：VT 600 ml，RR12 次/分，I∶E1∶2，PETCO2 23~25mm Hg。
麻醉維持：瑞芬太尼和丙泊酚靜脈持續泵注，七氟醚吸入維持，間斷推注維庫溴銨維持肌松。術中持續監測有創動脈血壓、中心靜脈壓。手術開始30 min，SpO2 跌至88%，HR80次/分，BP120/70mm Hg，緊急查動脈血氣分析示：pH7.4，PCO2 44 mm Hg，PO2 44 mm Hg，Lac1.0mmol/L，BE2.1 mmol/L，HCO3-26 mmol/L，THbc125g/L。緊急請呼吸科、心內科會診，急查BNP、急診DIC、DD-二聚體、生化全套，數值均在正常范圍內，重新設置呼吸機參數，RR15次/分，增加PEEP7 cm H2O，30min后查血氣分析示：pH7.37，PCO247mm Hg，PO2 49mm Hg，Lac1.3mmol/L，BE1.4mmol/L，HCO- 3 27.2mmol/L，THbc122g/L，SpO2 持續88%。BP一直波動于120/70mm Hg、HR80次/分左右，聽診雙肺底未聞及明顯干濕啰音。
手術仍持續進行。30min后SpO2 升至92%，查動脈血氣分析示：pH7.39，PCO243mm Hg，PO2 55mm Hg，Lac1.3mmol/L，BE0.8mmol/L，HCO- 3 26mmol/L，THbc125g/L。手術結束，恢復自主呼吸后，吸純氧情況下SpO2 升至96%。患者帶氣管插管轉到ICU。第2 天拔除氣管導管返回普通病房。
討論
該患者在吸入純氧機械通氣時，出現嚴重低氧血癥且難以糾正，考慮與下列因素有關：
（1）肥胖患者由于胸腹部大量脂肪堆積，導致胸廓及肺總順應性降低，全麻插管頭低位及腹部手術將導致膈肌進一步上移，使得胸腔容積下降，胸肺總順應性降低，胸部功能殘氣量下降，小氣道提前關閉，通氣肺泡數量減少，同時腹腔手術操作使得腹腔靜脈血受到擠壓流向胸腔靜脈，使得胸腔內血液淤積，增加了生理無效腔，導致通氣/血流比例下降。關于對此類患者進行手術麻醉圍術期處理指南中ASA 推薦如果條件允許，盡量避免仰臥位，在此患者手術過程中，患者體位為仰臥位甚至有一段時間為頭低足高位。
（2）患者BMI為35.92kg/m2，過去有發生過阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥的病史，經多導睡眠監測儀監測每夜7h睡眠中呼吸暫停及低通氣反復發作在30次以上，即可診斷。患者由于長期的高CO2 刺激使呼吸中樞對CO2 已喪失敏感性，主要靠低的氧分壓刺激外周化學感受器，麻醉手術開始機械通氣時純氧吸入無疑打破這種平衡，進而引起嚴重的低氧血癥。
（3）此患者在氣管插管機械通氣后發生了嚴重的低氧血癥，考慮也可能與潮氣量有關系。研究表明，肥胖患者給予大潮氣量通氣反而不利于提高其氧飽和度。大潮氣量通氣可使氣道壓、胸內壓及肺動脈壓進一步增高，心搏量下降，致使一方面通氣肺泡壁過度牽拉，肺泡處單位面積毛細血管數量減少，肺泡壁受損，另一方面，肺泡無效腔增加，Q/T 失衡，A-ADO2 增加，其共同結果均可能造成低氧血癥，盡管600ml的潮氣量對此患者可能不太大，但更小的潮氣量或許會更好。
經驗教訓：（1）術前循環及呼吸功能的評估至關重要，本例患者術前雖然做了肺功能檢查，但是缺乏血氣分析，未能充分對這一肥胖合并OSA 患者的呼吸功能進行監測，缺乏準確依據，由于存在肺內分流，其PETCO2和PaCO2 數值相差較大，因此開始以PETCO2來評估是非常盲目的。對于此類患者，術前應預防性地輔助呼吸機使用CPAP的模式來打開萎陷的肺泡，減輕麻醉誘導前的低氧血癥。（2）術中一開始就應該采用小潮氣量聯合PEEP的通氣策略，術中大潮氣量使得肺實質過度牽拉及對循環功能的明顯抑制，有人認為采用PEEP雖有利于改善肺不張和氧合，但在肺膨脹過程中極易出現循環抑制，建議采用完善的肌松藥物來改善氣道壓和胸肺的順應性，本例患者肌松藥的劑量是足夠的。故我們仍認為術中一開始就采用小潮氣量聯合PEEP可能是有效的。（3）術中患者體位最好是半坐臥位，盡量避免將腹腔器官使勁壓向胸腔，并盡可能采用稍高的頭位，或許效果會更好。調控氧合和循環的最佳辦法值得進一步研究。