臨床資料
患者，女，69歲，因“摔傷致右肩部及右上臂疼痛伴活動受限15d”入院。患者15d前勞動時不慎摔傷，右肩部著地。當即感右肩部疼痛，活動受限。次日就診于當地醫院，行右肩關節X線片檢查示：右肩關節脫位（圖1a），給予Hippocrates法復位，未獲成功。次日患者就診于另一醫院，在采取相同方法手法復位時出現右上臂畸形，胸部疼痛，立即停止復位，再次行X線片檢查示：右肩關節脫位、右肱骨干骨折、多發肋骨骨折（圖1b）。為求進一步診治，遂于2018年11月15日來我院就診。查體見：右肩關節呈“方肩”畸形，在肩甲盂前方可觸及肱骨頭，肩甲盂部出現空虛，右上臂局部皮膚略有麻木感，患肢外展受限，患者因右上臂疼痛未能行搭肩試驗檢查。行右肱骨三維CT示：右肱骨中段骨質不連續，斷端移位，右肱骨頭向下移位，肱骨近端及肱骨頭局部皮質明顯塌陷，深達肱骨頭前后徑1／2（圖1c，1d）。右肩關節MRI平掃示：周圍軟組織內見斑片狀長T1長T2信號影，右肩關節滑膜囊內見水樣長T2信號影，右肱二頭肌腱長頭及岡上肌腱信號增高。骨密度T值為重度骨質疏松。股骨頸－2．0，L1－4為－4．8，髖部－2．0。
右上肢肌電圖示：右臂叢肌皮神經、腋神經、肩胛上神經支周圍運動誘發電位潛伏時延遲，周圍運動誘發電位波形離散。結合病史、查體及輔助檢查，該患者最終診斷為“右肱骨干骨折、右肱頭骨折、肋骨多發骨折、右肩關節脫位、右側肌皮神經損傷、右側腋神經損傷、右側腋神經損傷、右側肱二頭肌長頭腱及岡上肌腱損傷、骨質疏松癥（重度）”。完善相關檢查，排除手術禁忌證后，在插管全麻下行右肱骨干骨折切開復位內固定術，右肩關節脫位切開復位植骨術，肩袖、關節囊修補術，肋骨骨折行保守治療。手術經過：全身麻醉生效后，患者取仰臥位，消毒鋪巾。取右上臂前側切口，逐層切開皮膚、皮下組織、筋膜，可見肱骨骨折斷端，骨折移位明顯，將骨折復位。選擇合適長度鋼板，多枚螺釘固定。將切口向上延伸至肩部，逐層顯露，分離三角肌胸大肌的間隙，見肱骨頭脫位，肱骨頭卡壓于關節盂前下方。分離后見肱骨頭局部皮質明顯塌陷（圖1e），撬撥復位皮質，植入適量人工骨（圖1f），恢復肱骨頭基本外形（圖1g）。沿肱骨頭向內分離顯露腋神經并給予保護。術中見肩袖及關節囊損傷嚴重，右側肱二頭肌腱長頭及岡上肌腱損傷，使用骨錨修復固定。被動活動肩關節，無異常活動。C形臂X線透視見骨折復位滿意，內固定位置滿意。留置引流管，逐層縫合，無菌敷料包扎，術畢。術后X線片示內固定在位，骨折復位良好，恢復正常肱盂關節（圖1h）。前臂吊帶輔助懸吊固定3周，后逐步進行肩關節外展康復鍛煉。術后給予神經營養因子30μg，每日1次，肌注治療腋神經損傷。術后14d傷口拆線出院。
討論
肩關節脫位是臨床常見的關節脫位類型，以前脫位最為多見，其發病率高達2％。肩關節前脫位的損傷機制多由于患者在跌倒時上肢呈外旋、外展姿勢，暴力由地面反作用經手傳導至肱骨頭，使肱骨頭從前下部關節囊內脫出。肩關節前脫位后呈方肩畸形，可觸及肩縫下有空虛感，搭肩試驗陽性等臨床表現，可合并肩袖損傷、腋神經損傷等并發癥。
本例患者除搭肩試驗未能引出外，其受傷機制和臨床表現與上述描述相吻合。新鮮單純肩關節脫位主要采用手法復位作為治療方案，包括Hippocrates法、Kocher法、Stimson法等。其中以Hippocrates復位法應用最早，且最為常用，一般可取得較好治療效果。復位前，應仔細閱片以防止合并骨折漏診，必要時可行三維CT、MRI檢查，確認有無肱骨外科頸骨折，尤其是隱匿性裂隙骨折。針對攜帶外院拍攝X線就診的患者，有必要在就診時重新攝片以明確有無變化，同時也避免年輕醫生由于經驗不足，出現漏診的風險。手法復位肩關節前脫位時，由于肩帶諸肌、肱三頭肌和肱二頭肌等拮抗作用，在牽拉時需很大力量，有發生腋部血管、神經損傷和加重關節周圍軟組織損傷的可能，因此在復位前應充分松弛肩關節周圍軟組織。有學者認為，麻醉劑會緩解患者的肌肉痙攣，使得復位會變得更容易，所以針對難復性的肩關節脫位，可在麻醉下復位，肌肉松弛，多能獲得成功。部分老年患者合并骨質疏松、肩關節脫位伴肱骨大結節骨折等問題時，復位過程中可能發生肱骨醫源性骨折而導致復位失敗。本例患者首次復位時，僅行X線檢查，也未在麻醉輔助下進行復位，筆者認為首次復位時肩部肌肉未獲得良好松弛，是導致復位失敗的主要原因。同時本例患者合并重度骨質疏松，且肱骨頭罕見卡壓于關節盂前下方，增加了手法復位的難度，間接導致手法復位時致醫源性肱骨干骨折的發生。
肩關節前脫位常合并有其他損傷，如肩袖損傷、腋神經損傷、肱骨大結節骨折等。Atef等報道了對240例肩關節前脫位患者成功復位后行MRI和肩袖超聲檢查，發現有60％患者合并其他損傷，其中以肩袖損傷最為常見，占28％，其次是合并腋神經損傷，占15．8％。本例患者經過術前相關檢查，診斷有肩袖損傷和腋神經損傷，與既往文獻報道一致，屬于常見并發癥。目前國際上對治療肩關節脫位伴肩袖損傷、腋神經損傷尚無統一治療方法。有學者認為應盡快進行肩袖損傷的修復，因為肩袖愈合是關節功能恢復的基礎，并且其術后康復可以與神經康復一起進行，縮短了恢復時間。而腋神經多為牽拉性損傷，神經連續性存在，多數能自行恢復，預后較好。本例患者術中使用骨錨對肩袖和關節囊進行了修復，增加了關節囊的穩定性。術中進行破壞試驗，固定良好，未發現異常活動。術后給予營養神經藥物治療，患者出院時已無明顯腋神經損傷癥狀。
綜上所述，對于老年難復性肩關節脫位，應仔細分析影像學資料，必要時輔助三維CT及MRI檢查，在良好的麻醉下進行復位，并充分考慮老年患者存在骨質疏松的特點，切忌在影像資料不充分的情況下強行、多次盲目復位。在做到以上要點時，仍未能成功施行閉合復位的患者，應立即行切開復位，避免帶來不必要的醫源性損傷。