肺栓塞的抗栓治療共識

??肺血栓栓塞指由來自靜脈系統或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致，以肺循環和呼吸功能障礙為主要病理生理特征和臨床表現。急性肺栓塞是導致死亡的常見 疾病，可造成50000－200000人/年死亡。在血管疾病中，是繼冠心病和卒中后導致死亡的第三大病因。主要臨床表現為胸痛、呼吸困難、咯血及暈厥 等，急性肺栓塞的治療主要包括抗凝治療、溶栓治療、經皮導管介入治療（導管接觸性溶栓、碎栓、經導管抽栓等）及外科血栓清除術，其目的在于快速恢復血流以 挽救生命，防止慢性血栓栓塞性肺動脈高壓的發生。

??據血流動力學及肺栓塞嚴重指數（pulmonary embolism severityindex，PESI）將急性肺栓塞的早期死亡風險分為高危、中危、低危。

急性肺栓塞分型

抗凝治療

??推薦1：對于高或中度急性肺栓塞臨床可能性的患者，等待診斷結果的同時應給予抗凝治療。（ⅠC）

??推薦2：所有明確診斷為急性肺栓塞（亞段肺栓塞SSPE除外）且無抗凝禁忌證，需立即開始抗凝治療。（ⅠC）

??推薦3：SSPE，且無下肢近端深靜脈血栓（DVT）患者，伴低VTE再發風險的患者，建議進行臨床觀察（ⅡC），而對于SSPE伴高VTE再發風險的患者，建議進行抗凝治療。（ⅡC）

??推薦4：對于高危肺栓塞患者，推薦立即靜脈給予普通肝素（UFH）抗凝治療。（ⅠC）

??推薦5：對于大多數中低危肺栓塞患者，推薦予低分子肝素（LMWH）或磺達肝癸鈉抗凝治療。（IA）

??推薦6：對于大多數中低危肺栓塞患者，推薦可以利伐沙班（15m每天兩次，持續治療3周后改為20mg每天一次）替代腸道外抗凝序貫維生素K拮抗劑治療。（ⅠB）

??推薦7：對于大多數中低危肺栓塞患者，推薦可以達比加群（150mg每天兩次，對于年齡＞80歲或使用維拉帕米的患者，劑量為110mg每天兩次）替代維生素K拮抗劑治療，聯合腸道外抗凝治療。（ⅠB）

??推薦8：對于有嚴重腎功能不全肺栓塞患者，不推薦使用新型口服抗凝藥。（ⅢA）

??推薦9：在肺栓塞不合并惡性腫瘤且適用新型口服抗凝藥的患者中，長期抗凝（3個月）推薦應用達比加群、利伐沙班。（Ⅱ B）

??推薦10：對于合并惡性腫瘤的患者，推薦應用LMWH作為長期抗凝藥。（ⅡC）

??推薦11：有明確誘發因素（如手術、創傷、制動、妊娠、口服避孕藥或激素替代治療等）的急性肺栓塞患者，建議抗凝治療3個月，優于（i）短療程抗凝 （抗凝療程＜3個月）（ⅠB），（ii）長療程抗凝（如6、12、24個月）（ⅠB），（iii）延長抗凝（無預期抗凝終點）（ⅠB）。

??推薦12：對于無明顯誘因首次發生肺栓塞，伴有低－中度出血風險的患者，推薦延長抗凝治療（無預期抗凝終點）（ⅡB）；伴有高度出血風險的患者，推薦3個月抗凝治療（ⅠB）。

??推薦13：對于無明顯誘因的復發肺栓塞，伴有低度出血風險的患者，推薦延長抗凝治療（無預期抗凝終點）（ⅠB）；伴有中度出血風險的患者，推薦延長抗凝治療（無預期抗凝終點）（ⅡB）；伴有重度出血風險的患者，推薦3個月抗凝治療（ⅡB）。

??推薦14：對于肺栓塞合并惡性腫瘤的患者，推薦延長療程抗凝（無預期抗凝終點）（對非高危出血患者，ⅠB；對高危出血患者，ⅡB）。

溶栓治療

??推薦15：急性肺栓塞發病48h內開始行溶栓治療，療效最好；對于有癥狀的急性肺栓塞患者在6～14d溶栓治療仍有一定作用。

??推薦16：對于高危肺栓塞患者，推薦溶栓治療（ⅠB）

??推薦17：對于沒有休克或低血壓的肺栓塞患者，不推薦常規全身溶栓治療。（ⅢB）

??推薦18：推薦對中高危的急性肺栓塞患者嚴密監測以及時發現血流動力學失代償，同時應及時行再灌注治療。（ⅠB）

??推薦19：推薦對中高危有血流動力學障礙臨床征象的肺栓塞患者行溶栓治療。（Ⅱa B）

經皮經導管介入治療

??推薦20：對于存在全身溶栓禁忌證或全身溶栓治療失敗的肺栓塞患者，應考慮經皮導管介入治療作為外科血栓清除術的替代方案。（Ⅱa C）

??推薦21：如果溶栓治療的出血預期風險很高，可考慮在中高危患者中進行經皮導管介入治療。（ⅡbB）

外科手術治療

??推薦22：外科血栓清除術適用于存在溶栓治療禁忌證或全身溶栓治療失敗的肺栓塞高危患者。（ⅠC）

??推薦23：如果溶栓治療的出血預期風險很高，可考慮在中高危患者中進行外科血栓清除術。（Ⅱb C）

參考文獻：略。