肺炎克雷伯菌是重要的醫院感染病原菌。該菌是最常見的產超廣譜B一內酰胺酶(ESBLs)。具有較高的交叉耐藥和多重耐藥性。易引起醫院感染的爆發流行。給治療帶來極大困難。我們對我院去年確診的38例KPN醫院內下呼吸道感染患者進行回顧性分析。為臨床治療提供幫助。
材料與方法
1．病例選擇38例KPN醫院內下呼吸道感染患者均為我院2003年11月～2004年12月住院患者，男28例，女10例，年齡15～83歲。平均(65±14)歲。所有病例均根據《下呼吸道醫院感染診斷標準》 確診。
2．標本采集清晨嗽口后用力咳痰，立即送檢。連續2～3天；經吸痰管或氣管插管吸引10例；防污染毛刷刷取痰液5例。合格痰標本為痰涂片鏡檢鱗狀上皮細胞<10個／低倍視野和白細胞>25個／低倍視野或鱗狀上皮細胞：白細胞≤1：2．5。
3．細菌的鑒定和藥敏試驗根據《全國操作規程》進行細菌學培養和鑒定：合格標本接種血平板、巧克力平板、麥康凱平板。經37cI=培養24小時后，通過菌落形態、革蘭染色鏡檢后進一步做鑒定。對可能污染標本須連續2次分離到肺炎克雷伯菌。藥敏試驗按2000年NCCLS推薦的紙片擴散法進行操作和判斷結果。ESBLs的檢測用表型確證試驗法。
結 果
1．一般情況38例患者中，28例患者年齡>60歲；32例患者患有各種基礎疾病，主要是慢性阻塞性肺病、晚期癌癥、心(腦)血管病、多發性創傷及術后、肝硬化等；34例有較長時間(>7天)抗生素使用史，主要為青霉素類、頭孢菌素類、氟喹諾酮類、氨基糖苷類，其中先后應用2種或2種以上抗生素者25例；13例患者接受了氣管插管、氣管切開、機械通氣及胃管插管等侵襲性操作。38例患者的住院天數為13～102天，其中33人發生感染時住院時間>20天。
2．臨床表現及輔助檢查38例患者均出現咳嗽、咳痰，痰多粘稠、不易咳出、多呈白色，其中11例痰呈磚紅色或深棕色；發熱24例，體溫>38℃17例，其中12例伴有寒戰；胸悶、氣急19例；肺部可聞及干濕性羅音31例。外周血白細胞為(2．5～25．3)×10 ／L，>10×10 ／L和(或)中性粒細胞>70％者22例；x線顯示肺部有炎性浸潤性病變者21例。
3．細菌培養、鑒定及ESBLs的檢測 本組細菌培養均檢出肺炎克雷伯菌，其中11例(28．9％)患者存在混合感染，伴隨細菌為不動桿菌屬3例、銅綠假單胞菌2例、金黃色葡萄球菌2例、嗜麥芽窄食單胞菌1例、黃桿菌1例、白色念珠菌2例。產ESBLs細菌17株，檢出率為44．7％ ，其科室分布見表1。
討 論
下呼吸道感染是呼吸系統重要疾患，嚴重影響人們的健康和生活質量，是慢性阻塞性肺病和肺癌等死亡的主要誘因，是ICU病房危重患者尤其是機械通氣患者的主要并發癥，病死率極高。肺炎克雷伯菌是下呼吸道感染最常見的致病菌之一，在痰標本中分離的革蘭陰性桿菌中占第2位，國外報道有的占首位
]。肺炎克雷伯菌醫院內下呼吸道感染易發生于患者年齡較大、住院時間較長、有各種嚴重的基礎疾病、長期大劑量使用抗生、侵人性的醫療操作等情況下
。本研究發現：73．7％ 的患者年齡>60歲；84．2％
的患者患有一種或二種以上基礎疾病；89．5％的病例在出現KPN感染前有較長時間地使用廣譜抗生素治療，致28．9％ 的病例存在混合感染；34．2％
患者接受了侵人性操作；86．8％的患者發生醫院感染時住院時間>20天；與文獻報道一致。提示患者的功能低下、抗菌藥物的廣泛使用致菌群失調、住院時間長等均為肺炎克雷伯菌下呼吸道醫院感染提供了機會。從本文臨床資料分析，KPN醫院內下呼吸道感染的臨床和x線表現無特異性，主要靠細菌培養確診，如果咳出的痰呈磚紅色或深棕色要疑及該菌感染的可能。對于有嚴重的基礎疾病、免疫功能低下患者繼發感染時要考慮到KPN的感染的可能。
近年來，由于第三代頭孢菌素的大量使用，肺炎克雷伯菌ESBLs產生率顯著增高，其耐藥性也逐年增高。本組肺炎克雷伯菌產ESBLs發生率44．7％ ，與劉穎等 報道接近，其科室分布以神經外科、呼吸內科、神經內科最多，探其原因與這些病房患者病情重、免疫力低及多種抗生素的長期應用有關。藥敏結果表明，KPN產ESBLs菌與非產ESBLs菌對亞安培南的敏感性均為100％ ，對氨芐西林均嚴重耐藥；對其它15種抗菌藥物，產ESBLs菌株的耐藥性較非產酶株明顯增高，僅對哌拉西 他唑巴坦、頭孢哌N／舒巴坦、阿米卡星的敏感性>50％ ，分別為66．7％ 、58．8％ 、58．8％ ，非產酶株除了對氨芐西林／舒巴坦、慶大霉素、磺胺類輕度耐藥外，對其它12種抗生素高度敏感。因此一旦明確產ESBLs細菌感染，首選亞安培南或者哌拉西 他唑巴坦，頭孢哌酮／舒巴坦等含酶抑制劑復方制劑治療，可根據情況合并使用氨基糖苷類抗生素。避免使用青霉素類、頭孢菌素和氨曲南，因為這類菌株引起的感染治療相當困難，病死率高 。為防止肺炎克雷伯菌(尤其是產ESBLs菌)醫院內下呼吸道感染的發生和流行，必須積極治療和控制基礎疾病，提高機體的免疫力，改善患者的防御功能；及時準確地進行細菌培養及ESBLs的檢測，掌握其耐藥特點和分布，合理選用抗生素；遵循嚴格的消毒、隔離、洗手制度，防止交叉感染。