【一般資料】
女性，60歲，喪偶，漢族，農民。
【主訴】
咳嗽1年，發現肺占位9月，喘憋伴尿少3天。
【現病史】
患者緣于2016-11因受涼后出現咳嗽,白痰,可自行咳出,無痰中帶血,無咯血,胸悶喘憋等不適,2017-2患者就診于當地區醫院完善全身CT檢查提示右肺占位,右肺癌伴腦轉移可能,家屬拒絕支氣管鏡檢查及經皮肺占位穿刺活檢術,于2017-3-22行全血肺癌基因檢測,結果為:20外顯子突變,無應用TKI類藥物指征,2017-4患者自行服用甲磺酸阿帕替尼(1片/日)。2017-9患者活動后出現喘憋,不能平臥，全身CT提示雙側胸腔積液及心包積液,新出現,肺部及頭顱病灶穩定,遂就診于當地三級醫院,給予心包積液及右側胸腔積液穿刺置管引流術,心包積液及胸腔積液中均未查見癌細胞,后拔管出院,自行調整甲磺酸阿帕替尼至2片/日。2017-11-19患者喘憋癥狀再次加重,活動后明顯,可平臥,伴無尿(具體尿量不詳),今日為進一步診治***。
【既往史】
既往“肺結核”病史34年,已治愈;否認“冠心病”、“高血壓”、“糖尿病”病病史,無“肝炎、傷寒、瘧疾”等傳染病史;剖宮產術后34年,無外傷及輸血史;無藥物及其他過敏史:預防接種史不詳,系統回顧無特殊。
【查體】
T36.4℃,P72次/分,R19次/分,BP90/60mmHg,輪椅推入病房,神清,精神欠佳,周身淺表淋巴結未觸及,雙肺呼吸音粗,可聞及哮鳴音,右肺明顯,未聞及干濕性啰音,心律72次/分,心界擴大,心音遙遠,未聞及雜音,腹平軟,下腹部可見一長約10cm縱形手術瘢痕,愈合良好,無壓痛、反跳痛及肌緊張,雙下肢輕度水腫,神經系統查體未見明顯異常。
【輔助檢查】
血常規規:WBC10.09x10~9/L、N86.5%、RBC4.34x1012/L、Hb136g/L、PLT94x109/L；BNP:591pg/ml；D:4.10mg/L；凝血四項正常；腎功能+電解質:CREA299umol/L,UA496umol/L,BUN19.20mmol/L,CO2CP17mmol/L,Na126mmol/L,C193mmol/L,余正常。傳染四項正常；腫瘤五項:CEA22.79ng/ml,CA125：377U/ml,CA15373.9U/ml,CA19968.92U/ml,AFP正常；尿常規:膽紅素1+,蛋白質3+,比重1.030；鏡檢:白細胞5-6/HP,顆粒管型0-1/LP。肝腎糖脂:ALT204U/L、AST271U/L、AFU41.7U/L、TP92.8g/L、GLB57.7g/L、GGT71U/L、PA149mg/L、CREA315umol/L、UA804umol/L、BUN22.20mmol/L、B2-mg9.4mg/L、GLU8.80mmol/L、CHOL10.08mmol/L、TG7.56mmol/L、K5.6mmol/L、Na124mmol/L、Cl90mmol/L,余正常。心包積液腫瘤標記物:AFP2.80,CEA>100,CA125600,CA153>200,CA199>700,心包積液未找到抗酸桿菌;心包積液常規生化提示滲出性。心電圖:竇性心動過速,QRS波群低電壓,I°房室傳導阻滯,T波改變。心臟彩超:心包大量積液,左心功能減低,EF%30%(危急值)。胸腔彩超:雙側胸腔積液。肺部CT:1.考慮雙肺多發陳舊性病變;2.右肺下葉異常密度影;3.雙側胸腔、心包大量積液;4.考慮肝囊腫。
【初步診斷】
1.右肺癌IV期腦轉移2.肺結核3.剖宮產術后
【鑒別診斷】
1.肺結核多有午后低熱、盜汗、乏力、體重減輕、失眠、心悸等全身身中毒癥狀;X線胸片見病灶多位于肺尖或鎖骨上下,密度不均,消散緩慢,且可形成空洞或肺內播散;痰中找到結核分枝桿菌可確診;一般抗菌治療無效。2.急性肺膿腫早期臨床表現與肺炎球菌肺炎相似,隨著病程進展,咳出大量膿痰,Ⅹ線顯示膿腔及液氣平,易于肺炎鑒別。
【診療經過】
患者大量心包積液,給予彩超引導下心包積液穿刺置管術引流心包積液,患者喘憋癥狀一度好轉,2017-11-24患者于05:30再次出現喘憋,不能平臥,排尿約10ml,查體:雙肺呼吸音粗,可聞及哮鳴音,心音遙遠。心電監測:BP64/37mmHg,血氧飽和度波動于59-68%,心律波動于90-100次/分,給予二羥丙茶堿0.25g+5%葡萄糖注射液100ml靜點,并給予**磷酸鈉注射液5mg靜推,同時開通第二液路給予5%葡萄糖注射液250ml+多巴胺注射液100mg靜點升壓,患者血壓因信號弱未測。05:45患者血氧飽和度未改善,給予**注射液0.375g及鹽酸洛貝林注射液3mg靜推興奮吸,05:50心電監測示:P70次/分,R20次/分,血氧飽和度82%,BP8262mmHg,繼續觀察病情變化。06:05患者出現陣發性室性心動過速,心電監測示:BP85/49mmHg,血氧飽和度87%,P145次/分,于06:10給予**40mg靜推,06:30心電監測示:BP110/67nmhg,P79次/分,血氧飽和度波動于68-80%,給予0.9%氯化鈉注射液250ml+**注射液1.875g+鹽酸洛貝林注射液15mg靜點興奮呼吸,繼繼續觀察病情變化,患者仍有陣發性室性心動過速,于06:58給予5%葡萄糖注射液450ml+胺碘酮注射液450mg靜點糾正心律失常,患者心律無明顯改善。07:10心電監測示:BP64/37mmHg,血氧飽和度波動于48-76%,心律波動于68-117次/分,再次給予5%葡萄糖注射液250ml+多巴胺注射液200mg靜點,患者生命體征無明顯改善。07:20家屬拒絕繼續藥物維持治療,簽字自動出院。
【臨床診斷】
1.右肺癌IV期腦轉移惡性心包積液2.雙側胸腔積液3.呼吸循環衰竭4.急性腎衰竭5.電解質紊亂低鈉血癥低氯血癥高鉀血癥6.酸中毒7.心律失常I°房室傳導阻滯8.肝囊腫9.肺結核10.剖宮產術后
【病例分析/討論】
肺癌晚期患者出現惡性心包積液，考慮心包轉移，嚴重者患者可出現心臟驟停，惡性心律失常等，需積極予以處理。
病例來源：愛愛醫