1.臨床資料
患者，男性，61歲，因“間斷頭暈，伴惡心、嘔吐半月。”入院，患者4年前確診為右肺中葉腺癌。
入院查體：神志清，精神欠佳，言語清晰，雙側額紋對稱，無上眼瞼下垂，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，雙側眼球運動充分，無眼震。雙側鼻唇溝對稱，伸舌居中，雙側咽反射靈敏，四肢肌力及肌張力均正常，深、淺反射正常，閉目難立征陰性，巴賓斯基征陰性。
入院第3d開始出現反應遲鈍，計算力、定向力均減退，查體合作較差。頭顱MRI增強檢查：考慮腦膜癌。第1次腰穿：腦脊液壓力270mmH2O，外觀無色清亮液體，白細胞43個/uL；生化：糖1.07mmol/L，氯化物116mmol/L，蛋白定性實驗：陰性。第2次腰穿：腦脊液壓力210mmH2O，外觀紅色混濁無凝塊液體，白細胞109個/uL；生化：糖0.43mmol/L，氯化物123mmol/L，蛋白定性實驗：陽性。腦脊液中發現異性細胞，確診為腦膜癌合并蛛網膜下腔出血。
圖1 腦膜癌病異常腦膜強化表現
圖2 患者腦脊液異性細胞
2.討論
腦膜癌病（meningeal cancer,MC）又稱癌性腦膜炎，是惡性腫瘤細胞在軟腦膜、蛛網膜下腔轉移和（或）彌漫侵潤造成的，臨床上主要表現為腦組織、顱神經和脊髓受損的癥狀，占所有腫瘤的3%～8%，為中樞神經系統轉移瘤的特殊類型，大約發生在5%癌癥患者，惡性程度極高，平均生存期僅2～4個月，國內以肺癌所占比例最高，尤其目前在我國肺癌的發病率呈逐漸上升趨勢。
1870年Eberth首次發現肺癌患者癌細胞侵潤軟腦膜，而腦和脊髓實質內無腫塊的情況，1902年Siefert用腦膜癌病來命名。本病好發于中老年患者，尤以中年人居多，急性起病少見，多呈亞急性或慢性起病，本例為亞急性起病。臨床上可表現為腦、顱神經及脊髓受累的多種癥狀，但以顱腦、顱神經根受累為突出表現。早期僅出現顱內壓升高、腦膜刺激征、精神障礙等癥狀，表現為頭痛、惡心、嘔吐、頸強直、克氏征陽性以及反應遲鈍、記憶減退、情感淡漠等等。由于大部分患者合并有高血壓、糖尿病等慢性病常誤診為腦血管意外、腦動脈硬化癥等，甚至誤診為精神疾病。本病預后極差，結合文獻報道，總結本病特點如下。
2.1影像特點
MC單獨存在，不合并腦實質轉移腫瘤時，主要沿腦膜血管侵潤，而且呈現為彌漫性分布，并且病變腦膜組織與鄰近腦脊液無明顯對比，因此MRI平掃基本不能發現腦膜異常改變。米芳等報道的67例MC病例中，MRI平掃上均未見腦膜的異常信號，部分患者中表現為側腦室增大、交通性腦積水等，在顱內高壓患者中同樣存在上述表現，因此無特異性。本例在MRI平掃中腦膜未見明顯異常，發現左側額葉部分腦組織腫脹，腦溝變窄顯示不清。
在MR增強掃描中可以發現腦膜改變，為診斷MC提供依據。Straathof等報道MRI增強掃描的敏感性是76%，特異性為77%。腦膜分為硬腦膜、蛛網膜及軟腦膜，解剖上蛛網膜與硬腦膜內層緊密粘連，影像學上無法區分。因此，強化時分為硬腦膜-蛛網膜強化和軟腦膜-蛛網膜下腔強化。硬腦膜-蛛網膜強化時沿顱骨內側面，而軟腦膜-蛛網膜下腔強化時沿腦表面，且伸入腦溝。正常情況下可出現硬腦膜-蛛網膜強化，但不會出現軟腦膜-蛛網膜下腔強化。
研究發現，正常腦膜強化的長度應<75px,強化的范圍應<50%。MC腦膜受累的形態學改變可分為彌漫性和結節性兩種類型。李軍東等認為腦膜結節型或混合型強化是MC患者較具特征性的表現。本例在MRI增強掃描時發現左側額葉部分軟腦膜及蛛網膜線型強化，腦組織未見明顯強化。MC常需與結核性腦膜炎相鑒別。結核性腦膜炎主要表現為彌漫性線型強化，尤以基底池及環池周圍異常強化明顯；結節型強化需與腦結核球相鑒別，在顱底形成結核球時出現類似結節型強化，但這種結核球一般只出現在顱底而不會出現在腦凸面腦膜或室管膜下。
2.2實驗室檢查特點
MC的診斷依靠腦脊液和影像學檢查。腦脊液的檢查包括顱內壓的測定、腦脊液的生化檢查及細胞學檢查，且腦脊液細胞學檢查是確診MC的主要依據。Clarke研究發現在MC患者中腦脊液的生化檢查均存在異常。呂斌等回顧性分析92例腦膜癌病患者的臨床資料發現：糖含量降低者達73.03%；顱內壓升高者為71.76%；蛋白升高者為70.79%；白細胞升高較低，為38.64%；超過一半的患者出現氯化物降低。在沒有細胞學支持下，MC與結核性腦膜炎應進行鑒別，在結核性腦膜炎患者腦脊液中同樣存在蛋白升高和糖降低，因此應結合MRI及細胞學檢查進行區分。
本例患者主要表現在腦脊液中糖較低，且第二次檢查中糖的濃度較第一次明顯下降，具體原因不明，可能與糖酵解、血糖通過血腦屏障受阻等有關；顱內壓明顯升高，白細胞也是輕度升高，且第二次出現蛛網膜下腔出血后白細胞升高明顯；氯化物未見降低，反而升高，可能與患者進食較差，且補液不足有關。Pavlidis等報道，首次腦脊液檢查陽性率為45%，再次檢查可提高為80%~90%，米芳等報道首次腦脊液檢查陽性率為44%。但其敏感性為75%~90%，特異性為100%。雖然重復穿刺留取腦脊液細胞學檢查可提高確診率，但仍有5%~10%的陰性率。
在留取腦脊液的量上應采集足量的腦脊液，尤其在發病早期，腫瘤細胞在腦脊液中含量較少。Strik等研究認為，采集10mL腦脊液可明顯提高腫瘤細胞檢出的陽性率，且不增加患者的不良反應。
綜上，MC沒有診斷的金標準，MRI對MC的診斷沒有明顯的特異性，但增強掃描中腦膜的異常強化有參考價值；腦脊液生化檢查異常較高，主要特點為顱內壓及蛋白的升高，糖及氯化物的降低；結合腦脊液的細胞學檢查可以明顯提高確診率。