患者女，52歲。因胸部外傷后咳嗽、咳痰6日余入院。CT平掃及增強檢查：右肺下葉前基底段含氣囊腔，其內見大小約1.6 cm×1.5 cm軟組織密度灶，與含氣囊腔壁間見弧形氣體（圖1），周圍見磨玻璃樣密度影（圖2），軟組織密度灶平掃CT值約31HU，增強動脈期CT值約100HU，靜脈期CT值約110HU，邊緣可見點狀更高強化灶（圖3）。CT診斷意見：右肺下葉前基底段曲菌球可能。行右肺下葉病灶切除術。
圖1 CT平掃肺窗見含氣囊腔即空氣新月征（白箭）；圖2 CT平掃肺窗病灶周圍磨玻璃影即暈征（白箭）；圖3 增強CT掃描靜脈期病灶邊緣點狀血管強化即貼邊血管征
大體所見：肺組織一塊，大小為10 cm×5.2 cm×1.7 cm，表面見3 cm×2 cm×1.1 cm結節。鏡下見肺間質內有大小不等上皮樣瘤細胞。術中冰凍切片報告：硬化性血管瘤（圖4）。免疫組織化學：Ag（+），表面上皮：TTF-1（+），EMA（+），CK（+），CK7（+），Vimentin（+），Ki-67（約2%+）；圓形細胞：TTF-1（+），EMA（+），Vimentin（+），Ki-67（約2%+），CK（－），CK7（－），陽性對照（+）。
圖4 鏡下見病灶內含鐵血黃素沉積（HE×10）；圖5 免疫組織化學（MZ×400）示含氣肺腔
討論
肺硬化性血管瘤（pulmonary sclerosing hemangioma，PSH）是一種發生于肺部的少見良性腫瘤，其發生率占肺內良性腫瘤的11%，因其病理組織形態類似于皮膚組織中的硬化性血管瘤，故命名為PSH。PSH一般由CT平掃及增強檢查發現，典型的PSH在CT上表現為孤立性、類圓形、邊緣清楚的結節或腫塊，鄰近肺野清晰；少見影像表現有多發病灶、鈣化、囊變、貼邊血管征、空氣新月征、灶周磨玻璃密度影等。該例PSH具有少見影像表現中的貼邊血管征、空氣新月征、灶周磨玻璃密度影，實屬罕見。此例病灶周圍環繞無肺紋理區，平掃及增強均為低密度區，此為空氣新月征，空氣新月征的形成是瘤體周圍出血后與氣道交通而形成的含氣空腔（圖5），其左側點狀高密度灶為血管橫軸，平掃與病灶主體密度一致，增強比病灶主體強化程度更高。此兩點征象與文獻相符。
該PSH病灶周圍有暈征，即腫瘤周邊磨玻璃密度影，是PSH比較重要的征象，分析與腫塊周圍出血有關。肺曲菌球的CT平掃可清楚顯示空洞內的球形影像，邊界清楚，CT值為軟組織密度，增強掃描一般無強化，空洞壁可有強化。此例病灶鏡下大片含鐵血黃素沉著，說明病灶內部有出血史。病灶邊緣血管強化程度與大血管強化程度一致，稱為“貼邊血管征”。
此例PSH誤診為肺曲菌球分析原因如下：（1）該例增強掃描病灶主體均勻強化，病灶邊緣更高點狀強化，無肺紋理區不強化，易主觀認為病灶主體未強化；（2）病灶周圍環繞新月形無肺紋理區與肺曲菌球的空氣半月征高度相似，以致診斷錯誤；（3）此患者胸部CT掃描為仰臥位，此時若為曲菌球則菌球應位于空腔最低處，而CT橫斷面示病灶與空腔左側壁相接觸。對于影像征象不典型的PSH，以下要點有助于診斷：（1）病灶呈圓形、類圓形，邊界清楚；（2）貼邊血管征，血管強化程度與大動脈強化程度一致；（3）空氣新月征，為病灶出血后與周圍氣道相通；若同時符合以上幾點則診斷信心更大；（4）暈征，即腫瘤周邊磨玻璃密度影，與腫塊周圍出血有關；（5）CT增強多呈中度至明顯均勻強化，多期掃描呈持續性強化。