【一般資料】
女性，67歲，農民
【主訴】
間斷發熱伴咳嗽五天。
【現病史】
患者于入院前五天無明顯誘因出現發熱，伴咳嗽，無咳痰，無頭痛及胸悶，無咯血等不適，在當地醫院靜脈給藥，具體名量不詳，效果不見好轉，于入院前一天來我院查胸部ct：左肺上葉炎性改變，左側少量胸腔積液。以：肺部感染收住院，患者自發病以來飲食較前減少，無惡心嘔吐，無二便失禁。
【既往史】
既往高血壓病史，六年在家中口服利血平，一天一次，血壓控制良好，否認肝炎，結核等傳染疾病，是無手術外傷史及藥物過敏史。
【查體】
體溫：37.9℃，心律：90次/分，呼吸：20次/分，BP：150/80mmHg，發育正常，營養中等，神志清楚，查體和做雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，耳鼻未見異常，口唇無發紺，雙側扁桃體無腫大，頸軟無抵抗。雙肺呼吸音粗，左側肺部偶可聞及濕性啰音，左側呼吸音較右側減弱。心律，90次/分，節律規整，心有力，各瓣膜未聞及病理性雜音，腹部平坦無隆起，肝脾未觸及腫大，四肢各關節無畸形，活動自如。
【輔助檢查】
胸部ct：左肺上葉炎性改變，左側少量胸腔積液。
【初步診斷】
1.肺部感染2.左側少量胸腔積液3.高血壓病
【鑒別診斷】
肺部惡性腫瘤：早期一般患者無明顯體征，隨病情的發展腫瘤**導致**性咳嗽或有咳血癥狀，胸部ct可見，肺部占位性病變。
【診療經過】
一級護理，流食。積極控制血壓，靜點抗生素，稀釋痰液等藥物治療。
【臨床診斷】
1.肺部感染2.左側少量胸腔積液3.高血壓病
【病例分析/討論】
患者入院后，給予頭孢他啶以及左氧氟沙星靜點，目前患者病情穩定，下一步給予痰培養加藥敏試驗指導臨床用藥。
病例來源：愛愛醫