【一般資料】
男性，79歲。農民
【主訴】
主因:發熱伴咳嗽、咳痰3天入院。
【現病史】
患者緣于入院前3天,無明顯誘因出現發熱,高時38.0℃,周身不適,喘息、氣短,對癥治療后體溫正常,但藥效后復升,伴咳嗽,白色粘痰,不易咳出,無胸痛、胸悶,無汗出,無頭痛、頭暈,無腹痛、腹瀉,在家末診治,病情亦無好轉,今為進一步診治,而來我院,肺CT示:兩肺多發炎性改變兩側胸腔積液;遂以“肺炎”收入我科。自發病以來,患者神志清,精神差,食欲差,睡眠可,大小便如常。
【既往史】
既往高血壓病史20年,高時“180/100mmHg”口服“卡托普利、倍他樂克”等藥物治療,現血壓正常;腦梗死病史15年,留有言語不利,現生活完全不能自理,臥床不起,飲食有時嗆咳;無糖尿病及冠心病病史。
【查體】
體溫37.0℃脈搏102次/分呼吸20次/分血壓104/79mmHg發育正常,營養差,神志清,精神差,言語不利,查體不合作。全身皮膚粘膜未見黃染、出血點。雙側瞳孔等大、等圓,間接、直接對光反射存在,兩肺呼吸音粗,未聞及干濕性啰音。心臟濁音界不大,心律102次/分,節律不整齊,偶聞早搏,各膜聽診區未聞及雜音。腹軟,肝脾未觸及,無壓痛、反跳痛,腸鳴音正常。左上肢屈曲畸形,肌張力增高,右上肢肌力、肌張力正常,下肢肌力Ⅳ級,肌張力增高。雙手及下肢輕度水腫。頸無抵抗,克氏征陰性,巴氏征陰性。
【輔助檢查】
肺CT示:兩肺多發炎性改變兩側胸腔積液;
【初步診斷】
1.肺炎;2.高血壓3級;3.腦梗死后遺癥;
【鑒別診斷】
肺癌：患者咳嗽咳痰癥狀明顯，聽診肺部無異常呼吸音，胸部ct可以鑒別。
【診療經過】
送檢血尿常規、血糖、血脂、電解質、肝腎功能待結果回報以指導進一步臨床用藥;靜點：抗生素，稀釋痰液等藥物治療。
【臨床診斷】
1.肺炎;2.高血壓3級;3.腦梗死后遺癥;
【病例分析/討論】
內科二級護低鹽低脂易消化飲食,給予頭孢哌酮舒巴坦、鹽酸左氧氟沙星、溴已新等藥物治療,注意觀察病情變化積極控制血壓。
病例來源：愛愛醫