腎臟病學在2012年取得了豐碩的研究成果。不僅一系列重要的臨床診療指南得到公布或更新，對臨床起到了良好的指導實踐作用，并且一些重要的腎臟疾病如膜增生性腎小球腎炎得到了重新的定義和分類，而一些新技術和新型治療藥物也開始在臨床上得到推廣和應用。
一、一系列重要的臨床診療指南得到公布或更新
在2012年度，一系列重要的腎臟病診療指南被公布或得到更新。其中包括改善全球腎臟疾病預后組織（Kidney Disease Improving Global Outcomes，KDIGO）公布的腎小球腎炎臨床實踐指南和急性腎損害臨床實踐指南、美國粉絲病學會（American College of Rheumatology，ACR）公布的狼瘡性腎炎篩查和治療處理指南、歐洲粉絲病聯盟（European League Against Rheumatism，EULAR）及歐洲腎臟病協會-歐洲透析與移植協會（European Renal Association–European Dialysis and Transplant Association，ERA-EDTA）共同公布的成人及兒童狼瘡性腎炎的推薦治療指南等，而KDOQI（Kidney Disease Outcomes Quality Initiative）也更新了糖尿病和慢性腎臟疾病臨床實踐指南。這些指南在全球范圍內進行了深度推廣和解讀，這必將有效提高中國及全球腎臟病的診療水平。
（1） KDIGO腎小球腎炎臨床實踐指南
KDIGO腎小球腎炎臨床實踐指南涵蓋原發性和繼發性腎小球腎炎。指南根據循證醫學證據，明確了多種腎小球腎炎的治療指征，規范了治療方法和療程。
其中指南在狼瘡性腎炎（Lupus Nephritis，LN）的治療中明確指出，LN的治療必須以組織學改變為基礎，而治療目的是為了獲得臨床完全緩解。氯喹被推薦用于所有LN患者，最大劑量6～6.5mg/kg。以III或IV型為代表的彌漫增殖性LN腎炎的治療分為初始治療和維持治療，指南推薦使用激素聯合環磷酰胺（CTX）或霉酚酸酯（MMF）作為初始治療方案；在達到誘導緩解后，推薦使用小劑量激素聯合硫唑嘌呤（AZA，1.5～2.5mg/kg/d）或MMF（1～2g/d，分次服用）維持治療。
（2） KDIGO急性腎損害臨床實踐指南
KDIGO公布的急性腎損害臨床實踐指南確定了急性腎損害（Acute Kidney Injury，AKI）的定義、分期、預防措施及治療方法。指南不推薦使用利尿劑、小劑量多巴胺及重組人類胰島素生長因子－1（Insulin－like growth factor，IGF-1）預防或治療AKI；不主張使用氨基糖苷類藥物抗感染治療；呼吁重視造影劑導致的AKI（Contrast induced AKI，CI-AKI），如對糖尿病腎病及慢性腎臟病（Chronic kidney Disease，CKD）患者使用造影劑檢查時應慎重，推薦使用等滲或低滲碘造影劑，避免高滲造影劑導致的CI-AKI。
指南還推薦使用等張生理鹽水擴容治療，不主張口服液體治療。對于AKI的透析干預治療，指南雖然沒有提出循證學依據，但認為當患者出現水電解質或酸堿失衡時，應緊急進行腎臟替代治療；對沒有活動性出血的患者推薦使用抗凝劑，間斷透析的患者首選低分子肝素，連續性腎臟替代治療（Continuous renal replace treatment，CRRT）患者則建議使用枸櫞酸鹽抗凝；推薦碳酸氫鹽作為透析緩沖液，CRRT治療推薦的液體劑量為20-25ml/kg/h。
（3） KDOQI更新糖尿病與CKD的臨床實踐指南
KDOQI糖尿病與CKD的臨床實踐指南（更新版）主要對以下三條進行了修訂：
1）糖化血紅蛋白A1c（HbA1c）靶目標：新版指南推薦的HbA1c治療目標為7.0%，以進一步防止微血管并發癥如糖尿病腎病（diabetic kidney disease，DKD）的發生，但對存在低血糖高危風險的患者不推薦該目標；
2）新指南推薦使用降低低密度膽固醇（LDL-C）的藥物，如他汀類藥物或他汀/ezetimibe聯合治療，以降低糖尿病和CKD患者（包括腎移植患者）動脈粥樣硬化事件的發生，但對正在進行透析治療的患者，不推薦使用他汀類藥物作為初始治療；
3）新指南修訂了對血壓正常伴白蛋白尿的糖尿病腎病患者的治療方法：指南不推薦對血壓正常、微量白蛋白尿陰性的糖尿病患者使用ACEI或ARB藥物作為阻止DKD的治療；但推薦對血壓正常、白蛋白尿水平≥30mg/d的DKD高危或進展患者使用ACEI/ARB進行治療。
（4） ACR的狼瘡性腎炎（LN）診治指南
ACR在2012年于Arthritis Care and Research雜志上發表的LN診治指南與KDIGO指南一樣，也主張根據不同病理類型確定LN分型治療方案。建議采用MMF或CTX聯合靜脈激素對III型和IV型LN進行誘導期治療，治療6個月無效時，應采用交叉治療，如仍然無效，再采用抗CD20單抗或加用鈣調蛋白抑制劑進行治療。
（5）EULAR /ERA-EDTA成人和兒童LN治療指南
2012年歐洲粉絲病聯盟（EULAR）及歐洲腎臟病協會-歐洲透析與移植協會（ERA-EDTA）共同提出了成人和兒童LN的推薦治療方案。對于III–IV（A）或IV（A/C）及伴有(±V型)病變的患者，推薦采用MMF或CTX作為初始治療首選。對于V型LN 伴大量蛋白尿的患者，也可采用MMF聯合激素進行治療。初始治療有效患者建議使用MMF或AZA維持治療3年。成人與兒童在治療方式上沒有區別。
二、慢性腎臟病（CKD）診療進展
（1）首個中國CKD橫斷面調查研究結果公布
2012年3月，北京大學第一醫院的張路霞等在《柳葉刀》上發表了首個中國慢性腎臟病（CKD）橫斷面調查研究結果。該調查從全國13個省市抽取了50,550例成年受訪者，其中47,204例受訪者參與調查。研究根據估算腎小球濾過率（eGFR）或存在白蛋白尿進行CKD診斷。調查研究結果顯示，我國CKD總患病率為10.8%，預計有1.195億患者。受訪者中，eGFR<60 ml/min/1.73m2和白蛋白尿的發生率分別為1.7%和9.4%。隨著年齡增長，CKD患病率逐漸升高。而相對于男性（8.7%），女性CKD的患病率更高（12.9%）。在受訪者中，CKD知曉率僅12.5%，且農村和城市無明顯差異，提示我國城鄉居民對CKD認識的不足。研究還發現，年齡、性別、高血壓病史、糖尿病病史、心血管病史、高尿酸血癥、居住地區和經濟狀況等均為腎功能受損的獨立預測因素。
（2）中國多中心IgA腎病牛津分類驗證研究完成
2012年11月美國腎臟疾病雜志（American Journal of Kidney Disease）刊發了由南京軍區南京總醫院全軍腎臟病研究所劉志紅院士發起和組織完成的中國多中心IgA腎病牛津分類驗證研究結果。該研究共有18個中心參與，納入了1026例成人IgAN患者。
研究對系膜增殖、毛細血管內皮增殖、階段硬化和小管萎縮/間質纖維化等四項病理指標對中國人群IgA腎病預后判斷的意義進行了驗證。結果顯示，與國際牛津分類研究納入的IgA腎病患者相比，中國IgA腎病患者中，系膜細胞增生和毛細血管內增生比例較少，而階段腎小球硬化和袢粘連、袢壞死比例較多，新月體與腎小管萎縮及間質纖維化比例相近。研究結果證實，系膜增殖程度與間質纖維化程度有對中國IgA腎病患者具有較好的預后判斷價值，而毛細血管內增生，新月體與袢壞死則對預后判斷價值不大。
(3) 膜增生性腎小球腎炎（MPGN）－老名詞新認識
2012年3月，《新英格蘭醫學雜志》對MPGN近年來的研究進展進行了綜述。MPGN也稱為系膜毛細血管性腎小球腎炎，典型特點包括系膜細胞增生、毛細血管內增生以及基膜改變（雙軌形成）。這些病理改變是由免疫球蛋白、補體或者二者共同在腎小球系膜內或沿腎小球毛細血管壁沉積所致。
近年來，補體替代途徑異常在MPGN發病中的機制研究不斷取得進展。MPGN發病機制分為兩種類型：免疫復合物介導或補體介導。補體替代途徑的失調可因補體調節蛋白的突變或自身抗體產生而發生，其可導致活性補體產物的生成，包括C3b與膜攻擊復合物（MAC），這些補體產物與碎片在系膜區與內皮下區域的沉積可引發腎小球炎癥，并導致MPGN。補體替代途徑異常在某些患者中引起致密物沉積病（DDD），而在其他患者中引起C3腎炎。
C3腎炎是因為補體旁路途徑異常引起的。2012年8月的Kidney Int雜志上發表了對12例C3腎炎患者的臨床表現、病理、異常的補體旁路途徑、腎小球蛋白組學的研究結果。發現C3腎炎可發生于所有年齡段，男女發病比例無差別，臨床表現已血尿和蛋白尿為主，腎活檢結果主要表現為MPGN，但也有系膜增生和彌漫毛細血管內增生性腎小球腎炎。補體旁路途徑異常的表現是多種多樣的，包括獲得性和遺傳性的。
最常見的獲得性旁路途徑異常是C3腎炎因子陽性，最常見的遺傳性異常為H因子H402 和V62等位基因的存在。其它的異常還包括補體H因子抗體和CFH、CFI和CFHR基因突變。將C3腎炎患者的腎小球進行激光微分離和質譜分析，可以發現旁路途徑和膜攻擊復合物相關的補體成分沉積。因此認為，C3腎炎是由多種補體旁路途徑異常導致的腎小球損傷。
Eculizumab是針對補體C5的鼠抗人單克隆抗體，可能通過調節補體旁路途徑發揮C3腎炎治療作用。Herlitz等在2012年7月的J Am Soc Nephrol雜志上報告了3例致密物沉積病者（DDD）和2例C3腎小球腎炎患者在Eculizumab治療前后的病理改變。
經過1年治療，3例患者腎小球增生性病變減輕，中性粒細胞浸潤減少，這與Eculizumab阻止趨化因子C5a產生的結果相一致；1例輕度系膜增生患者病理改變在治療前后沒有明顯變化；另1例患者在治療后仍有活動性病變，且慢性化病變增多。所有患者的免疫熒光結果中，C3或C5b-9的沉積都沒有明顯減少，且電鏡都顯示有持續性致密物沉積。因此，Eculizumab治療C3腎炎的長期療效果仍待進一步研究。
(4) ANCA相關血管炎新進展
1）ANCA相關血管炎具有不同遺傳亞型
ANCA相關血管炎主要包括兩類：韋格納肉芽腫和微型多血管炎。ANCA相關血管炎至今病因不明，有關其是否為一種單一性疾病以及ANCA在其發病機制中所起的作用至今仍存在不同爭議。Lyons等對1233例英國ANCA相關血管炎患者及5884名對照者進行了全基因組相關性分析研究，并在1454例北歐血管炎病人及1666名對照者中進行了驗證。
結果顯示，ANCA相關血管炎與主要組織相容性復合物和非主要組織相容性復合物有關，且韋格納肉芽腫和微型多血管炎在遺傳上截然不同。這種顯著的遺傳學差異與ANCA抗原的特異性相關，與臨床綜合征無關。PR3-ANCA抗體與HLA-DP及編碼α-抗胰蛋白酶、蛋白水解酶3有關（P<0.05），MPO-ANCA則與HLA-DQ相關。
這項研究證實了遺傳因素參與了ANCA相關血管炎的發生，表明韋格納肉芽腫和微型多血管炎之間存在截然不同的遺傳背景。研究還表明對蛋白水解酶3自身抗原的反應是PR3-ANCA相關血管炎發病的中心環節。研究為PR3-ANCA和MPO-ANCA相關血管炎是兩種截然不同的自身免疫綜合征的觀點提供了證據。該研究發表于2012年7月《新英格蘭醫學雜志》。