1973年Hart等首次報道了原始神經外胚層腫瘤家族，包括原始神經外胚層腫瘤(primitiveneuroectodermaltumor，PNET)和Ewing’s肉瘤(Ewing’ssarcoma，ES)，是一種神經嵴衍生的罕見的高度惡性的原始腫瘤，主要由原始神經上皮產生，并且具有不同程度的分化潛能。現將我院2015年9月收治的1例經病理學證實的腎Ewing’s肉瘤/原始神經外胚層腫瘤(ES/rPNET)報道如下。
1.病例報告
患者，女性，25歲，于2015年9月2日因間斷性右側背腰痛半年余入院。患者于2015年3月初無明顯誘因出現右腰部鈍性疼痛，間斷發作，可耐受，伴有酸脹不適，無發熱，無尿頻尿急尿痛，無肉眼血尿、蛋白尿，當時正處于妊娠期(孕5月+)，自認為不適癥狀可能與懷孕有關，未引起重視。2015年7月9日患者在我院產科行剖宮產術結束妊娠，右腰部疼痛仍同前間斷發作，未見明顯好轉，遂于2015年9月2日至我院腫瘤外科就診，泌尿系彩超示右腎下極有一57mm×68mm×77mm的實質性偏高回聲，形態不規則，邊界不清，部分擠壓腎盞，下腔靜脈段及肝后段見34mm×76mm的實質性偏高回聲，與管壁分界欠清晰。入院后體檢:血壓120/68mmHg，心率78次/分，心肺檢查無異常，右腎區叩擊痛(+)，輸尿管走行區無壓痛，腹軟，無壓痛、反跳痛、腹肌緊張，未觸及異常包塊，雙下肢無水腫，NS(-)。實驗室檢查:血常規、肝腎功能、電解質、血糖均未見明顯異常，尿常規:尿蛋白陽性(2+)、尿隱血陽性(2+)，尿ＲBC208個/μl。紅細胞沉降率ESＲ45mm/1h末。腎臟CT平掃提示:右腎中下極實質內見不規則團塊狀軟組織密度影，其內密度不均，邊界欠清晰，大小約80mm×115mm×85mm;增強CT提示:病灶輕度不均質強化，其內可見不規則液化壞死區，右腎皮質顯著受壓變薄，下腔靜脈明顯擴張，最寬徑達41mm，其內可見條狀充盈缺損，大小約35mm×97mm×36mm。三期重建CT也可見上述病變。考慮患者為腎癌伴下腔靜脈癌栓形成可能。充分術前準備后于2015年9月8日在我院全麻下行右腎占位根治性切除+下腔靜脈癌栓取出術，術后給予抗炎補液營養支持治療，術后12d后無特殊不適主訴后辦理出院。2015年9月21日術后病理:右腎惡性腫瘤，腫塊約9cm×8cm×5cm大小，位于腎下極，結合免疫組化標記結果，考慮為:①小圓細胞未分化肉瘤;②腎透明細胞肉瘤;輸尿管切緣(-)，腎周脂肪囊(-)，“腎周系線”淋巴結0/4，腎上腺組織輕度充血，“腔靜脈內”見癌栓。免疫組化標記結果(IHC20153222):Vim(+)、NSE(-)、TFE-3(-)、WT1(-)、CD99(-)、CK(-)、CD117(1+)、CK7(-)、EMA(-)、ＲCC(+/-)、ki67(+，20%)、P504S(-)、MPO(-)、LCA(-)、Desmin(-)、myoD1(-)、HMB-45(-)、S-100(-)、Bcl-2(2+);建議外出會診行基因檢測進一步明確診斷。2015年10月13日復旦大學附屬腫瘤醫院病理會診:(右腎)小圓細胞惡性腫瘤，瘤細胞染色較細，胞界不清，間質富于薄壁血管，盡管FISH法未查見EWSＲ1基因異位，但基于其HE形態學，仍考慮為Ewing’s肉瘤/原始神經外胚層腫瘤(PNET)，免疫組化標記(HI15-17107):瘤細胞:CgA(-)，CD56(-)，AE1/AE3(-)，Syn(-)，Vimentin(+)，EMA(+)，BCL-2(+)，CD99(+)，pax8(-)，ki67(+，約60%)。
2.討論
PNET是一種由神經嵴胚胎殘留組織衍生而來的小圓細胞惡性腫瘤，有多種分化的潛能，可分為中樞型(cPNET)和外周型(pPNET)。pPNET主要發生在軀干，特別是椎旁區、腹膜后及四肢等，而原發于腎臟的PNET(renalPNET，rPNET)極為罕見，同時合并下腔靜脈癌栓更是少見。根據軟組織腫瘤的分類，pPNET與ES歸納為一類，統稱為原始神經外胚瘤/骨外尤文肉瘤。病理表現主要由核濃染的、大小一致的原始小圓細胞構成，呈彌漫片狀、分葉狀或條索狀分布，約30%-80%可見典型的、特征性Ho-mer-Wright菊形團，核分裂象多見。該腫瘤可恒定彌漫性表達CD99，不同程度地表達Vimentin、Syn和NSE，而S-100和CgA通常為陰性，大約85%-90%的ES/rPNET可見t(11;22)(q24;q12)染色體異位形成的EWS-ELI1融合基因，大約10%-15%可見t(21;22)(q22;q12)染色體異位形成的EWS-EＲG融合基因。Kakkar等研究指出FLI-1在PNET表達約80%，聯合應用CD99、FLI-1的表達及基因檢測有助于PNET的診斷。本例腫瘤鏡下可見典型的神經母細胞瘤特點的Homer-Wright菊形團，標記結果:CD99(+)，Vimentin(+)，CgA(-)，S-100(+)，但FISH法未能查見EWSＲ1基因異位。本病的臨床表現無特異性，僅有逐步加重的腰腹部疼痛，無痛性肉眼或鏡下血尿。影像學CT檢查能明確ES/rPNET的的范圍、顯示內部結構，對鑒別診斷及手術評估優勢明顯，表現為較大的軟組織團塊影，密度不均勻，少見鈣化，強化掃描多不均勻強化。本例患者初發癥狀為右腰背部間斷性疼痛，CT示右腎內不規則腫塊影，與腎癌難以鑒別。目前對ES/rPNET尚未提出標準的治療方案，作為骨外Ewing’s肉瘤的一種，對放化療較為敏感。目前認為通過有效的手術、放化療等綜合治療模式能改善PNET患者的預后。臨床上有常采用CAV(環磷酰胺+阿霉素+長春新堿)和IE(異環磷酰胺+依托泊苷)化療方案。本例比較特殊在于患者孕期出現癥狀，未能及時發現病灶、明確診斷。排除局部或遠處轉移后行右腎根治性切除并取出下腔靜脈癌栓，術后繼續給予CAV方案化療:VCＲ(長春新堿)1．4mg/m2、第1天，CTX(環磷酰胺)500mg/m2、第1天，ADM(阿霉素)30mg/m2、第1-3天。21d一療程，共計8周期。化療結束后又行放療，調強放療，設4野包繞，DT予以給予2812．93cGy/15次，周邊重要組織及器官有明確劑量限制。復查胸腹部CT平掃及增強、心臟超聲檢查未見明顯異常，病情穩定。患者為鞏固治療，IE方案化療:IFO(異環磷酰胺)2g×5d+VP-16(依托泊苷)0．1g×5d。患者經綜合治療后的近遠期療效有待于進一步觀察，目前仍在隨訪。
綜上所述，ES/rPNET是惡性度極高的侵襲性腫瘤，進展快、遠處轉移早、誤診率高、預后差等，早期難以明確診斷，但術前診斷腎臟惡性腫瘤不難，最終依賴術后組織病理學及免疫組化標記證實，目前尚未提出標準的治療方案，主要的治療手段包括手術、化療及放療等綜合治療模式。