1.病例資料
患者，女，53歲，無誘因納差、胸痛、消瘦3個月余，體重下降5kg。近日因胸痛加重到我院就診。實驗室檢查無特殊。腹部CT（圖1a~1c）示胃大彎側壁不規則增厚，見多個結節狀突起，邊緣光滑，動態增強掃描呈明顯不均勻強化，較大者1.8cm×1.2cm×1.0cm，較小者0.8cm×0.7cm×0.6cm。雙側多根肋骨、多個胸椎、腰椎、右側蝶骨及顱骨、骨盆多發骨質破壞，考慮轉移灶（圖1d）。胃鏡示：胃底、胃體見散在多個黏膜隆起，大小約0.5～1.5cm，表面糜爛，發黑，粗糙（圖2），內鏡染色不均勻，取材送檢。病理結果：（胃體）惡性黑色素瘤（圖3）。免疫組化：腫瘤細胞：HMB45（+）、A103（+）、S-100（+）、PCK（-）、LCA（-）、Ki-67（30%）。患者入院后第11天，因呼吸驟停、血壓下降，搶救無效死亡。
圖1a）CT平掃示胃大彎側壁不規則增厚，見多發大小不等軟組織密度結節狀突起（箭），平掃CT值約30HU；b）CT增強掃描動脈期病灶（箭）呈不均勻明顯強化，CT值約60HU；c）CT增強掃描靜脈期病灶進一步強化（箭），CT值約95HU；d）CT矢狀位重組示椎體多發骨質破壞；圖2胃鏡示胃黏膜下黑色隆起性病變；圖3鏡下見腫瘤細胞內充滿色素顆粒，HE10×40
2.討論
惡性黑色素瘤是一種來自黑色素細胞的高度惡性腫瘤，以組織內含有黑色素為特征，皮膚最為常見，眼、鼻腔、肛門區域均可發生，原發于胃腸道者罕見。發生于皮膚者，病變易于發現，便于觀察，臨床診斷相對容易，病程初期就醫者較多，所以治療效果相對稍好。若發生于皮膚以外的組織器官（口腔、鼻腔及消化道黏膜為主），則癥狀隱秘，前期難以發現，當出現相應部位臨床癥狀時，則病程分期較后，治療效果非常差。
皮膚以外的組織器官發生黑色素瘤，大多數為轉移灶，所以黑色素瘤及色素沉著疾病病史，在診斷原發性腫瘤中至關重要。該病患胃鏡提示胃原發性黑色素瘤后，再次仔細詢問，該患者否認相關病史。臨床上完成全身皮膚檢查，未發現相關疑似病變。患者頭顱、頸部及胸腹部多期掃描，也無其他器官的腫瘤表現，且CT所示胃內多發病變與胃黏膜關系密切，故診斷為胃原發黑色素瘤。胃惡性黑色素瘤根據胃鏡下表現分為3型，單個隆起型、多發隆起型、彌漫型。惡性黑色素瘤的影像學表現報道較少，Othman等報道病變可呈息肉狀、空洞狀、腔外生長型、浸潤生長型等。病理學檢查，免疫組化指標中，S-100具有高敏感度（93%～100%），HMB45具有高特異度。
本例屬于多發隆起型，息肉狀。病變大小均在2.0cm內，基底寬，凸向胃腔，與胃黏膜關系密切，周圍肌層、漿膜層未見明顯受侵蝕。增強掃描病變動脈期強化略低于靜脈期，整體呈漸近性強化，且強化不均勻，靜脈期病變內見散在小點狀高強化灶，腫瘤內未見壞死、囊變及鈣化。骨轉移灶大部分為溶骨性轉移，少部分可見成骨表現。有肺內原發黑色素瘤病例報道，CT表現腫瘤呈漸進性強化，且強化不均勻。
胃多發性息肉、多灶性神經內分泌腫瘤、黑斑息肉瘤（P-J病）等胃部多發病變，其CT表現在病變大小、密度、強化方式上都與本病具有很高的相似性，CT很難鑒別，必須結合患者病史、體征及其他檢查手段綜合分析。筆者認為在診斷惡性黑色素瘤時，黑色素瘤及色素沉著疾病病史，病理學檢查結果是兩項重要的診斷指標。而影像學檢查在病變定位、定量上有很大幫助，對疾病分期和治療評估方面有優勢，但無法作出定性診斷。