【一般資料】
女性,59歲,農民
【主訴】
間斷發熱伴惡心3天。
【現病史】
患者主因入院前3天無明顯誘因出現寒顫、發熱癥狀,體溫高達38.8℃,伴惡心癥狀,無嘔吐,無頭痛、頭暈,無腹瀉,無胸悶、胸痛,后到我院急診科給予肌肉注射退燒藥物后體溫降至正常,進3天來患者上述癥狀間斷出現,為進一步診治來到我院,門診檢查胸片示:支氣管炎。腹部超聲示:膽囊壁增厚,內膜欠光滑。右腎液性暗區肝脾胰左腎未見明顯異常。隨即門診收入我科。患者自發病以來,精神、食欲及睡眠均欠佳,二便均正常。制尚可
【既往史】
8年前因腦出血在我院內科住院治療,經治療后患者好轉出院,未遺留后遺癥;否認糖尿病、慢性支氣管炎等慢性病史,否認肝炎、結核及其他慢性傳染病病史,無外傷、手未及輸血史,無食物及藥物過敏史。預防接種史不詳。
【查體】
T:36.7℃,P:102次/分,R:19次/分,BP:120/75/mmhg。發育正常,營養中等,神清語利,查體合作。全身皮膚粘膜無黃染皮疹及出血點。雙肺呼吸音粗糙,未聞及干濕性啰音。心臟濁音界不大,心律102次/分,各瓣膜聽診區未聞及明顯雜音。腹軟,右上腹部輕度壓痛,無反跳痛及肌緊張,墨菲氏弱陽性,肝脾未觸及,腸鳴音正常。雙下肢無水腫。四肢肌力、肌張力正常。雙側克氏征陰性,巴氏征陰性。
【輔助檢查】
輔助檢查:胸片示:支氣管炎。腹部超聲示:膽囊壁增厚,內膜欠光滑。右腎液性暗區肝脾胰左腎未見明顯異常
【初步診斷】
1.急性膽囊炎;2急性支氣管炎:高血壓3級
【鑒別診斷】
胃潰瘍，患者多呈慢性病程，周期性發作，節律性疼痛，胃鏡可以鑒別
【診治經過】
1.送檢血常規、尿常規、肝腎功能、電解質待結果回報以指導進一步臨床用藥2內科護理常規,二級護理,易消化飲食,
【臨床診斷】
1.急性膽囊炎;2急性支氣管炎:高血壓3級
【分析總結】
給予抗炎、清熱、胃粘膜保護、代謝消炎利膽等藥物治療及其對癥處理。密切觀察患者病情變化。
病例來源：愛愛醫