術中所見：膽囊呈黃色肉芽腫樣外觀，內見大小約5 cm×4 cm質硬腫物，膽囊肝門區粘連包裹明顯，腫物與橫結腸粘連固定，探查肝臟可見膿腫形成，楔形切除膽囊床周圍肝組織，逆行切除膽囊，切除粘連段橫結腸。病理報告：肉眼見送檢部分肝及膽囊組織11 cm×6 cm×5 cm，切面見6 cm×4 cm×4 cm囊腔，周圍腐肉狀，殘存膽囊壁欠光滑，部分見灰紅色隆起。鏡檢（圖4a）：見圓形、卵圓形細胞彌漫分布，伴大片壞死，見含鐵血黃素沉積，間質細胞、漿細胞灶狀浸潤。免疫組化（圖4b、4c）：Vimentin（+），CK（+），CK7（+），CK8/18（+）,CK19（+），S-100（+），CD34（血管+），CD68（+），AB-PAS（+），Ki-67index30%。病理診斷：（膽囊、肝）肉瘤樣癌伴肝內膿腫形成。
圖4 a）病理組織學（HE×400）見彌漫分布的圓形、卵圓形細胞，可見移行過渡形態；b）免疫組化顯示CK(+）、c）Vimentin(+）
2.討論
肉瘤樣癌（sarcomatiod carcinoma,SC）是一種上皮樣癌，由Virchow于1864年首次提出。SC含有上皮樣及肉瘤樣兩種成分，是癌細胞向肉瘤樣異向分（化生）的結果，因形態學類似梭形細胞肉瘤，又稱梭形細胞癌，多發生于上呼吸道、乳腺、肺、腎等器官，發生于膽囊者較為罕見。膽囊肉瘤樣癌（sarcomatiod carcinoma of the gallbladder,SCGB）由Landsteiner于1907年首次報道，發生機制還處于探索階段。
有研究報道肉瘤樣癌的發生與上皮間充質轉化過程（epithelial-to-mesenchymal transition,EMT）密切相關，EMT在增強上皮樣細胞運動能力，上調間質標志蛋白的表達以及梭形細胞的塑形中均起著重要的作用。SCGB以女性好發，女男發病率之比約為3.25：1~5：1，平均發病年齡為66.5~72.0歲，發病誘因目前不清楚，以往文獻報道該病多與長期膽囊結石及慢性膽囊炎病史有關。
臨床表現缺乏特異性，多表現為腹痛、發熱、黃疸、惡心、嘔吐、納差,部分患者表現為可觸及的腹部腫物及體重減輕等；血清腫瘤標志物無明顯特異性。本例為56歲女性，既往膽囊結石多年，本次入院以發熱、上腹部疼痛為主訴，伴惡心、嘔吐癥狀，發病以來體重減輕6kg，血清腫瘤標志物（AFP、CEA等）陰性，與文獻報道基本相符。
該患有腫瘤家族史，但目前尚未見關于兩者相關性的文獻報道；本例WBC升高，考慮與合并膽囊炎、肝內膿腫有關，肝內膿腫的分布以膽囊窩周圍為主，為腫瘤阻塞膽囊管，導致膽汁淤滯、膽囊擴張，膽囊炎長期反復發作，瘤組織侵及膽囊壁全層，最終導致膽囊穿孔，膽囊床面膿腫形成。本例腫瘤標志物為陰性，以往文獻報道SCGB腫瘤標志物可為陽性，但總體無明顯特異性，故腫瘤標志物陰性不能排除SCGB的診斷。
SCGB浸潤性強，病程進展快，易發生肝臟及淋巴結轉移，CruzJ等報道SCGB合并急性膽囊炎者多處于疾病偏早期，預后較好，可無淋巴結轉移，這與本例合并膽囊炎且未見明顯腫大淋巴結相符。本例手術探查見膽囊與橫結腸粘連固定，但病理未見橫結腸轉移的依據。
SCGB的確診依賴病理和免疫組織化學染色，光鏡下腫瘤表現為肉瘤樣與上皮性癌兩種成分，以肉瘤樣成分為主，典型者可見過渡形態，或完全為單一肉瘤樣成分；免疫組化表現為兩種成分均表達上皮性標記（如細胞角蛋白CK等），肉瘤樣可同時表達上皮及間葉（如Vimentin等）標記。本例光鏡下見圓形、卵圓形細胞彌漫分布，并見移行過渡形態，免疫組化上皮性標記CK、間葉標記Vimentin陽性。
SCGB在影像學上沒有特異性，筆者總結國內外相關文獻，發現其在影像學上有以下特點：（1）膽囊體積多有不同程度增大，囊壁不規則增厚，或因腫瘤浸潤膽囊壁呈彌漫性增厚；（2）膽囊腔內可見實性腫塊，呈息肉狀或結節狀，導致膽囊管梗阻或瘤體充滿膽囊腔；（3）增強掃描增厚的膽囊壁及軟組織腫塊有不同程度強化，常伴鄰近肝臟受侵；（4）合并急性膽囊炎滲出較多者可見膽囊窩及腹腔、盆腔積液；（5）浸潤肝外膽管可出現腫瘤以上的肝內外膽管擴張，腫瘤巨大者瘤體內可壞死出血。
本例膽囊體積增大、壁增厚，腫塊較大、密度/信號不均勻、伴出血，腫瘤以上肝內外膽管擴張，肝內見多發膿腫形成，增強掃描腫塊不均勻強化、膽囊壁呈漸進性強化，侵及鄰近肝臟，與文獻報道基本相符。SCGB術前診斷困難，多誤診為普通的膽囊腺瘤或膽囊結石、膽囊炎。
膽囊腺瘤是最常見的膽囊原發性惡性腫瘤，兩者影像表現相似，但膽囊腺瘤于T2WI多表現為較均勻的中等偏低信號，而SCGB因具有間葉組織成分，T2WI呈中等偏高信號，且伴有不均勻分隔影；SCGB雖少見，但當膽囊腫瘤較大，腹部癥狀較重時，SCGB應作為膽囊腫瘤的鑒別診斷之一；膽囊癌肉瘤亦是一種罕見的膽囊惡性腫瘤，一般認為是肉瘤樣癌的變型，兩者主要靠病理學及免疫組織化學鑒別，兩者都具有上皮性及肉瘤樣兩種成分（SCGB可為單一肉瘤樣成分），但SCGB本質是一種分化較差的癌，形態似肉瘤，光鏡下兩種成分之間多存在移行過渡形態，免疫組化表現為兩種成分均表達上皮標記，肉瘤樣成分同時表達上皮及間葉標記。
而膽囊癌肉瘤是上皮樣及肉瘤樣成分的混合存在，兩種成分間分界清楚無過渡形態，上皮性腫瘤區表達上皮細胞標記,間質肉瘤區表達間葉成分的標記。SCGB目前沒有明確的治療標準，大多學者認為確診后應盡早采取根治性手術，術后輔以放化療，化療應選用針對浸潤癌的方案。