胎盤植入是指胎盤絨毛直接植入子宮肌層內，其發病原因多是由于多次人工流產，宮腔感染、損傷子宮內膜和原發性蛻膜發育不良等引起的病理變化。特別是最近幾年來剖宮產手術的普及應用，胎盤植入發生率明顯增高，胎盤植入已經成為產時子宮切除的首要危險因素。因為植入性胎盤產前診斷較為困難，可造成嚴重的產后大出血、彌散性血管內凝血（DIC），因此，在臨床診療過程中必須引起醫務人員的高度重視。本科現就1例胎盤植入剖宮產術中并發DIC報道如下。
1.臨床資料
患者，女，33歲，孕周37+1周，孕2產1，瘢痕子宮，因陰道流血于2014年2月7日入院，患者于3年前行剖宮產手術，入院查體：體質量64kg，血壓106/60mmHg（1mmHg=0.133kPa），心率102次/分，血紅蛋白（Hb）80g/L，血小板計數（Plt）、凝血功能正常，B超考慮前置胎盤，急診行剖宮產術。
14：20入手術室，血壓125/80mmHg，心率100次/分，脈搏血氧飽和度（SpO2）98%，患者無不適，建立外周靜脈通道，左側臥位于L2~3行腰硬聯合麻醉，0.5%丁哌卡因8mg，注入蛛網膜下腔，調整平面，無惡心、嘔吐等不適后，阻滯平面T8~S2后開始消毒，此時心率無大幅度下降，輸注復方電解質溶液，于14：35手術開始，14：40娩出一活男嬰，新生兒Apgar評分9分，胎兒娩出后子宮及盆腔不斷出血，見出血不凝。
實驗室檢查結果：Plt95×109L-1，凝血酶原時間13.2s，纖維蛋白原（Fg）1.34g/L，D-二聚體陽性，血漿纖維蛋白降解產物陽性，診斷為DIC明確。加快靜脈滴注，胎盤附著于子宮后壁及子宮下段，無法剝離，通知血庫送血，靜脈間斷給予麻黃堿升高血壓，同時給予芬太尼0.15mg，羅庫溴銨40mg全身麻醉誘導下行氣管插管，一次插管成功，機控呼吸。
丙泊酚1.5mg維持麻醉，行深靜脈穿刺，中心靜脈壓4 cmH2O（1 cmH2O=0.098kPa），加快輸血、靜脈滴注，行有創動脈穿刺查血氣，Hb4g/L，pH=7.235，剩余堿（BE）=-11mmol，輸入NaHCO3250mL，糾正酸中毒，患者血壓60/35mmHg，心率150次/分，此時出血大約2500mL，剝離胎盤時出血無法控制，產科醫生立即行次全子宮切除術，結扎子宮動脈，切除子宮，靜脈去甲腎上腺素4mg聯合0.9%氯化鈉溶液30mL泵入，維持血壓85mmHg，加快輸血、靜脈滴注，患者出血得到控制，血壓逐漸維持穩定，臉色逐漸紅潤，停藥觀察，血壓116/72mmHg，術中輸血1600mL，膠體液1000mL，冰凍血漿400mL，冷沉淀凝血因子10U，液體總量7300mL，尿量2000mL，手術歷時2.5h。
術畢復查血氣示：Hb7g/L，電解質與酸堿平衡基本平衡，手術行剖宮產和經腹子宮次全切除術，術畢在手術室觀察30min，拔出氣管導管送入病房。第2天隨訪患者意識清楚，能主動交談，血壓106/59mmHg、SpO297%、脈搏91次/分，無不適。
2.討論
2.1胎盤植入的臨床特點及麻醉方法
胎盤植入又稱穿通胎盤（胎盤絨毛穿通子宮肌層）和嵌入胎盤（胎盤絨毛浸潤子宮肌層），據相關統計資料顯示，胎盤植入的發生率約為9.5/10萬。子宮穿孔、嚴重出血和繼發感染是該病的三大顯著特征，一旦出現該類癥狀，難以控制的產后出血和腹腔內出血常會導致急癥發生，進而導致子宮切除。因此，加強產前診斷，是改善預后的措施之一。
產前行彩色多普勒超聲、MRI或血清學檢查等篩查手段有助于產前診斷。若胎兒娩出后胎盤不下，須警惕胎盤植入的可能，不要盲目徒手剝離胎盤，以免發生嚴重后果。產科麻醉因具有高風險、高并發癥、高度特殊性等特征，因此，在醫學界一直深受關注，在無禁忌的情況下，首先選擇腰硬膜聯合麻醉，必要情況下改為全身麻醉，要求在麻醉后數分鐘內娩出胎兒，否則麻醉藥的不良反應會使胎兒娩出后發生嚴重窒息。
在嚴重的情況下，進入腹腔困難，難以考慮到胎兒的安全，由于急于手術，很容易造成粘連膀胱等周圍臟器損傷。首先選擇腰硬膜聯合麻醉，臨床中如果遇到嚴重粘連的患者，胎兒娩出時間不必過分考慮，可以仔細地進行分離粘連，避免損傷周圍器官，仔細地判斷胎盤附著位置，在手術前，選擇正確的子宮切口位置，盡可能避開胎盤，減少產婦大出血發生。
2.2并發DIC的搶救
加強產科患者凝血功能的監測。有原發病的產婦，行預防和治療、阻斷工作、促凝物質中的外源性來源，關鍵是產科DIC的終止。治療前后要做到積極有效防止醫院內感染，分娩胎兒后要及早清理胎盤和子宮內容物，實施抗休克治療，減少產科DIC的誘發因素。
搶救中還應特別注意水電解質和酸堿平衡的調節，使用NaHCO3首次劑量糾正代謝性酸中毒，以使患者缺氧癥狀得以改善，預防溶血，組織細胞缺血、壞死，器官功能障礙等情況的發生。當患者出現DIC時，補充凝血因子要根據患者的實際情況，凝血因素的補充除了要注重時機外，還要根據患者血液情況及出血情況酌情進行篩選，這是產科DIC救治中的重要步驟之一。
掌握抗凝劑在治療過程中的應用時機對產科DIC治療具有非常重要的意義。改善患者體內微循環的灌注量是預防DIC的先決條件，保持開放的微循環，添加適量的葡萄糖和復方乳酸鈉液，有助于降低血液黏度，對緩解高凝狀態有一定的效果。簡而言之，在婦科DIC患者的治療中，正確識別DIC的早期癥狀和發病機制，采取及時有效的診斷和治療，有助于改善產科DIC患者的生活質量，促進患者早日康復，對降低孕產婦病死率具有重大的意義。