骨骺損傷是青少年時期特有的損傷，而脛骨近端骨骺損傷則是一種少見的特殊類型的骺損傷，通常以單側為主，多為運動損傷所致。治療方案根據損傷類型、復位質量及骨折塊復位后的穩定性決定保守治療或手術治療。2019年初我科收治了一例Ⅱ型脛骨近端骨骺損傷患者，現將該患者的臨床資料報告如下：
臨床資料
患者，男，15歲，身高176cm，體重78kg。籃球比賽中，跳躍后突發左膝關節疼痛無法忍受，膝關節活動嚴重受限。于當地衛生院行X線檢查示：左側脛骨近端骨折。當地醫院給予多次手法復位，復位結果不理想，建議轉入上一級醫院治療，傷后3小時轉至我院，我院醫生接診后查體可見：左膝部紅腫畸形，膝關節積液，脛骨結節前方及脛骨后內側壓痛明顯，可捫及骨擦感及骨擦音，左下肢皮膚感覺及血運正常（臨床評估隔室壓力，未顯示任何顯著增加），左膝關節因疼痛而功能障礙，左髖及左踝關節活動正常。左膝關節X線查示示：左脛骨結節骨折合并脛骨近端干骺端骨折，骨折斷端對位、對線不良。入院診斷：左脛骨近端骨骺損傷（Ⅱ型）。由于患者多次手法復位失敗，故與家屬協商后決定行手術治療，并簽署知情同意書。
入院后患者各項檢查指標均在正常范圍內，急診行手術治療。全麻下行左脛骨近端骨骺損傷切開復位鋼板內固定術，取左脛前內側縱行切口約10cm，切開皮膚、皮下組織、筋膜，至脛骨骨面，將小腿前肌群向兩側拉開，行骨膜下剝離，顯露骨折部位及遠近端，見骨骺滑脫帶部分骨折塊，脛骨結節撕脫，脛骨外側部分骨骺損傷，部分髕腱斷裂。術中注意保護骺板，清除壞死組織及積血，用剝離質輕柔翹撥復位，C－型臂透視見關節面平整，選用合適長度脛骨近端解剖板，使其與脛骨前內側面完全貼合，再使用系列配套螺釘固定，固定避開骺板，透視見鋼板螺釘長度合適。固定確實可靠后，取1枚骨矛于前側置入脛骨前外側，修復部分斷裂的髕腱。活動膝關節無異常活動及摩擦音。傷口處噴灑10ml地塞米松注射預防組織粘連，逐層關閉切口。術后3天靜脈滴注抗生素預防感染，術后2天行左膝關節X線片顯示骨折復位良好。術后臥床休息2周，佩戴可調膝矯形器，初始度數為20度，以防止膝關節過度屈曲，2周后拄拐下地逐漸負重行走，剛開始可承重1／4，以后每周增加1／4，矯形器增加10度，直至術后6周完全負重。術后8周，患者可佩戴矯形器正常行走。術后3個月恢復正常，撤除矯形器，開始進行慢跑運動。術后6個月，積極進行體育鍛煉。
討論
脛骨近端骨骺的損傷大多數情況下是在體育活動中通過間接力造成的，年齡是損傷機制及病變類型依賴的條件。脛骨近端骨骺閉合起始于后部，前部最后融合，在運動時，股四頭肌突然暴力收縮產生的撕脫力通常致使脛骨近端骨骺的前端（脛骨結節）分離。這一特性解釋了青少年脛骨近端骨骺的前部更易受損傷，易患Salter－HarrisⅠ型或Ⅱ型的原因。腘動脈于脛骨骨骺后側通過，當脛骨軸向后移時，可繼發血管損害或骨筋膜室綜合征，這種損傷將是肢體的威脅，使得密切監測肢體灌注至關重要。
關于治療Ⅱ型脛骨骨骺損傷方式文獻存在爭議。一些學者建議在閉合手法復位穩定的情況下，采取膝關節伸直位石膏外固定的方法治療。Vyas等人報道的5例骨骺損傷，采用手法閉合復位石膏外固定治療，未發生重大的并發癥；Inoue等人提出4例相同類型的骨骺損傷，均采用保守的方法，并得出結論：這些損傷可以通過手法復位和膝關節伸直位石膏外固定治療。而另一些術者則認為，切開復位內固定是骨科手術的最佳治療方案，并且目前的趨勢更傾向于手術治療。
本例患者脛骨近端骨骺損傷雖為Ⅱ型，在來我院治療前已于當地衛生院給予多次復位，但復位結果不滿意。入我院后，膝部異常腫脹，膝關節積液，手法復位已不適合，為減少神經血管的損傷，室間隔綜合征或再移位等的發生，行急診手術。術中發現骨折斷端有大量軟組織嵌入，因此給解剖復位增加了難度，給予徹底清理，盡可能保護骨骺血運，輕柔復位，以解剖板及錨釘予以堅強固定。