踝關節骨折或Pilon骨折合并踝關節脫位較為常見，一般多為內、外側脫位或后脫位。踝關節前脫位較為少見，常伴有脛骨遠端關節面前緣的骨折。手術治療骨折之前或術中需要同時糾正踝關節脫位，否則即使骨折愈合良好，仍將影響踝關節功能及行走。本文介紹1例脛骨遠端骨折術后陳舊性踝關節前脫位患者的診治情況，現報道如下。
1病例介紹
患者，男，34歲，因“右足活動及行走受限13個月余”于2016年10月31日入院。患者13個月前因高處跌落致右脛骨遠端骨折，于當地醫院行切開復位內固定手術，術后3個月開始完全負重行走，但右足正常行走部分受限，伴踝關節輕度疼痛，未行特殊診治（圖1）。既往無高血壓、糖尿病病史。
查體：行走時右下肢輕度跛行步態，負重下右足跟可著地，未見明顯跟骨內、外翻畸形，足內側縱弓無明顯塌陷，踝關節前方及內側壓痛（+）。與健側相比，右踝關節跖屈正常，背伸部分受限（最大背伸角度為95°），內、外翻基本正常，屈肌及伸肌肌力正常，前后抽屜及內外翻未感踝關節不穩。負重下踝關節正側位X線片示右踝關節向前方半脫位，脛骨遠端前方可見陳舊性骨折塊，踝關節間隙明顯狹窄且不對稱（圖2A、B）。應力位X線片示內外翻應力下踝關節穩定，手法復位不能糾正踝關節前脫位（圖2C~F）。右踝關節三維CT示部分脛距關節面不平整，軟骨下骨硬化伴囊性變（圖3）。結合術前查體及影像學改變，決定為患者實施踝關節融合手術，但患者及家屬拒絕關節融合，最終辦理出院。
討論
Pilon骨折是指累及脛骨遠端關節面的粉碎性骨折，多為垂直暴力致傷，表現為脛骨遠端關節面的壓縮；踝關節骨折是指常累及內、外踝的骨折，多為旋轉暴力致傷。無論是Pilon骨折還是踝關節骨折，在骨折的同時常伴有踝關節周圍韌帶的損傷，影響了踝關節的穩定性，因此在骨折的同時多伴有踝關節脫位。根據距骨中心點相對于脛骨負重線的移位方向，踝關節或脛距關節脫位可以分為五大類，即前脫位、后脫位、外側脫位、內側脫位及上方脫位。后方及內、外側脫位較為常見，而前方脫位極為少見。由于踝關節前脫位的患者畸形表現不明顯，疼痛癥狀較輕，臨床上往往容易被忽視，特別是不合并骨折的脫位。結合本例患者受傷時的X線表現，考慮為踝關節在極度跖屈位時足跟受到軸向暴力，同時導致脛骨遠端前緣壓縮性骨折，符合Pilon骨折的致傷機制，傷時分型應屬于AO-B2型。
本例患者入院時已存在陳舊性踝關節前脫位表現，手法復位困難。結合三維CT可見原脛骨遠端骨折塊并未被螺釘固定，已移位至下脛腓前聯合韌帶前方。患者初始手術治療不當可能是導致陳舊性脫位及踝背伸障礙的主要原因。從手術前后的X線片可以看出，術者盡管做了踝上截骨，但并沒有很好地恢復脛骨遠端前緣的骨性解剖位置，更沒有針對骨折的致傷特點采用支撐接骨板進行固定，導致后期骨折塊移位，踝前缺乏有效的骨性限制。另外，患者傷時已存在踝關節前脫位，術后X線片示踝關節并未得到很好的復位，說明術者在術前并沒有考慮到踝關節周圍韌帶損傷的情況，術中也未對包括距腓前韌帶在內的損傷進行修復或重建。
研究表明，距骨在踝穴中向外側移動1mm，脛距關節間接觸面積可減少42%，總接觸面積的減少必然導致單位面積下壓力的增加，進而由于踝關節不穩定導致創傷性關節炎的發生。研究發現，關節所處的生物力學環境是影響關節軟骨再生和退變平衡的重要因素。一段時間內應力的增加如果超過關節軟骨可承受的量，其將不能適應這種應力的增加而出現退行性改變。而這種應力的增加是由于關節內骨折后下肢的力線改變、關節不平整、或者關節不穩造成的。
盡管沒有對患者進行關節鏡或磁共振檢查，但從入院后X線及三維CT結果可以看出，踝關節已經發生了明顯的骨關節炎改變。對于此類病例的治療方式目前還鮮有報道。陳舊性的踝關節前脫位往往存在韌帶及關節囊攣縮、踝管內肌腱卡壓踝穴、骨質疏松等情況，包括軟組織松解在內的手術常難以獲得滿意療效。Saied等嘗試對單純陳舊性踝關節前脫位進行切開復位外固定并未獲得成功，建議對此類病例應首選踝關節融合術。針對本例患者，入院時已存在踝關節骨關節炎改變，踝關節前方骨性結構缺失，因此踝關節融合術不失為一種可行的治療方案。