腰椎間盤髓核脫出游離至椎管后部的病例報道并不少見；但髓核游離至胸椎硬脊膜背側并造成對脊髓壓迫的病例卻極其罕見，并極易誤診為急性硬脊膜外血腫或椎管內腫瘤。現報告我院收治的1例胸椎間盤髓核游離至硬脊膜背側的病例。
1.臨床資料
患者，女，75歲，因“突發胸背部疼痛伴雙下肢無力4d”于2019年6月4日收治我院神經外科。患者于入院前4d快速后仰倒在床上后出現胸背部持續性撕裂樣疼痛，伴有雙側上腹部放射性疼痛；隨后出現雙下肢無力，伴有雙下肢麻木感，伴小便困難；休息后癥狀無明顯改善后就診于我院急診，行胸椎及腰椎MRI提示“胸椎（T）9-T10椎體水平硬膜外占位伴脊髓受壓、水腫；胸腰椎退行性變；腰椎（L）4/5及L5/骶椎（S）1椎間盤突出，T12/L1至L3/4椎間盤膨出”；遂以“胸椎管內占位”收住神經外科。
既往患者有高血壓病史，無胸背部疼痛史，無結核病史，無脊柱外傷史。入院查體：體溫：37.0℃，心率：77次/min，呼吸：19次/min，血壓：162/82mmHg（1mmHg=0.133kPa）；神志清楚，雙側瞳孔等圓等大，直徑約2.5mm，對光反射靈敏；額部、鼻唇溝雙側對稱，口角無歪斜，頸無抵抗，胸廓擠壓征陰性，脊椎無明顯壓痛點，屈頸試驗陰性，雙下肢直腿抬高試驗陰性，雙上肢肌力5級，雙下肢肌力4級，四肢肌張力正常；雙下肢深感覺減退，溫度覺、痛覺無明顯減退，雙下肢腱反射活躍，雙側巴氏征陰性。
入院診斷：①第9～10胸椎體水平椎管內占位：硬脊膜外血腫?黃韌帶鈣化?②L4/5及L5/S1椎間盤突出；③脊椎退行性變；④高血壓病。入院后完善相關檢查：2019年6月4日行胸椎CT示“T9-10椎體水平椎管內占位伴脊髓受壓，T9-11退行性變，未見明顯骨折”。2019年6月5日胸椎增強MRI示“T9-10椎體水平椎管內后側硬膜外占位伴脊髓受壓、水腫，考慮血腫可能；胸椎退行性變；L4/5及L5/S1椎間盤突出”。
征得家屬同意后，于2019年6月7日全身麻醉下行“后入路第9-10胸椎體水平硬脊膜外病損切除術及椎管減壓術”。手術經過：患者俯臥位，以病變胸椎平面為中心做背部中線切口，長約8cm；切開皮膚，電刀切開附著于棘突的韌帶及椎旁肌，顯露T8、T9棘突和T9椎板；在棘突外1～1.5cm處用小頭磨鉆離斷T9雙側椎板和T8部分棘突，小心分離切開黃韌帶后掀起游離的T9椎板，可見硬脊膜外一大小約2.5cm×1cm×0.5cm灰白色質硬病變組織，與硬脊膜粘連緊密，逐步分離粘連并分塊切除病變，檢查硬脊膜囊完整、無破損；使用接骨板、接骨螺釘復位固定椎板；逐層縫合肌肉、筋膜、皮膚。病變組織送病理，報告為“髓核組織伴退變及鈣鹽沉積，局灶骨化”。術后患者癥狀改善，傷口愈合良好，術后12d辦理出院，隨訪未遺留明顯后遺癥。
2.討論
游離型腰椎間盤突出癥臨床上較為常見，但游離髓核絕大部分游離至相鄰椎體的后方，游離至硬脊膜背側者很是少見，且報道多為腰椎間盤脫出髓核游離至椎管后方；臨床上胸椎管內硬脊膜背側出現游離髓核的病例極其罕見。此例患者急性起病入院，結合高血壓病史、快速后仰倒下經過，以及胸椎MRI平掃提示胸椎管內占位呈等短T1混雜T2信號影；入院時考慮急性硬脊膜外血腫可能性大，但不排除黃韌帶鈣化和脊膜瘤。
入院后行胸椎CT提示硬脊膜外占位呈稍高密度，測得CT值在50～85HU。胸椎管內的黃韌帶鈣化CT值多高于80HU，且表現為雙側椎板前緣“V”形骨密度塊突入椎管，一般鈣化在椎間小關節平面較明顯，且多位于鄰近上關節突的關節囊部分（黃韌帶外側部），少數累及椎板間區黃韌帶；綜合此例患者胸椎CT及MRI檢查結果，并不符合典型黃韌帶鈣化表現，但尚不能完全排除硬脊膜瘤。
遂進一步行胸椎增強MRI，顯示“病灶未見明顯強化，邊緣可見線樣強化，鄰近硬脊膜增厚強化”。而典型的脊膜瘤MRI信號特點與其成分有關，鈣化不明顯時，平掃T1WI呈等信號，T2WI呈等或略高信號，增強掃描呈明顯均勻強化，發生明顯鈣化時，平掃T1WI及T2WI均為低信號，增強掃描有輕度強化；此例患者胸椎CT可見鈣化不明顯，MRI增強掃描未見均勻強化，故術前即排除了脊膜瘤。增強MRI中椎管內占位病變符合游離髓核“牛眼征”，但因臨床上胸椎管后方出現游離髓核極其罕見，當時對其認識不足，故此例患者術前首先考慮了胸椎管硬脊膜外血腫。
此例患者術中可見病變呈灰白色類似軟骨樣組織，與硬脊膜粘連緊密，切除組織病理回報提示髓核組織伴退變及鈣鹽沉積。結合胸椎MRI及術中所見，推測此例患者髓核游離至硬脊膜背側已較長時間；而之所以會急性起病，考慮游離髓核伴部分鈣化致椎管狹窄，患者快速后仰倒下致脊髓挫傷所致，亦或合并了少許硬脊膜外出血（但因少量陳舊血塊難以與術中新形成的凝血塊相鑒別，并易被吸引器吸除，而未被術者注意）。
臨床上胸椎硬脊膜背側髓核極其罕見，目前作者對成因尚不能給出一個明確解釋；但結合腰椎椎管后方游離髓核的已有報道，考慮此例患者胸椎管后方髓核來源于同一水平節段胸椎間盤游離髓核。雖存在腰椎游離髓核向上或向后移位可能，但除非在硬脊膜囊內，髓核很難做到向上并向后移位；另外，此例患者胸椎CT顯示T8/9及T9/10椎間盤存在“真空征”，故作者認為此例患者胸椎硬脊膜外游離髓核來至于同一水平節段胸椎間盤髓核。臨床上腰椎管內髓核游離是相對容易碰到的，故易能做到早期確診及治療，但胸椎硬脊膜背側游離髓核極罕見，很容易被誤診；此病例也算一個誤診病例，提醒臨床醫生，尤其神經外科脊椎脊髓亞專業醫生，需牢牢掌握硬脊膜外血腫、黃韌帶鈣化及脊膜瘤各自的臨床特點及鑒別要點，遇到脊膜外占位，亦要考慮到游離髓核可能性。
本研究旨在通過對胸椎髓核游離至硬脊膜背側的報道，提高廣大臨床醫生對胸椎硬脊膜外占位性病變，尤其椎間盤游離髓核的了解，減少在診治過程因認識不足而導致誤診的發生。